主文
原判決を破棄する。
本件を徳島地方裁判所に差戻す。
理由
本件控訴の趣意は、記録に綴つてある徳島地方検察庁検察官検事佐藤直作成名義の控訴趣意書（第一回公判期日において控訴趣意書訂正書記載のとおり訂正）、高松高等検察庁検察官検事亀岡忠彰作成名義の、昭和三九年一〇月三日付検察官の意見書（第一回公判期日において検察官意見書の正誤表記載のとおり訂正）、同年一一月一二日付釈明書、同年一一月二八日付意見書、昭和四〇年二月三日付釈明書（第五回公判期日において、三行目に「両製」とあるを「再製」と、六行目に「工業第二燐酸ソーダ」とあるを「工業用第二燐酸ソーダ」とそれぞれ訂正）、同日付「控訴趣意のふえんについて」と題する書面（第六回公判期日において、同年三月一五日付「誤謬訂正について」と題する書面記載のとおり訂正）及び同年三月一五日付釈明書（第七回公判期日において、同高等検察庁検察官検事井下治幸作成名義の同年五月一一日付釈明書により、上記釈明書の記載の趣旨をさらに釈明）、並びに同高等検察庁検察官検事村上惣一作成名義の同年九月二四日付釈明書及び同年一一月五日付意見書（この意見書を以下「控訴趣意補充書」と略称する）記載のとおりであり、これに対する答弁は、被告人両名の弁護人海野普吉、同松山一忠、同土屋豊、同坂上寿夫共同作成名義の、同小玉治行（同年二月二八日当裁判所受理の辞任届により辞任）、同松山一忠、同土屋豊、同坂上寿夫共同作成名義の各答弁書、被告人両名の弁護人海野普吉、同小玉治行、同松山一忠、同土屋豊、同坂上寿夫共同作成名義の検察官の意見書に対する弁護人の反駁書及び「検察官の釈明に対する意見」と題する書面、被告人両名の弁護人海野普吉作成の昭和三九年一二月二二日付求釈明書、被告人両名の弁護人海野普吉、同松山一忠、同土屋豊、同坂上寿夫共同作成名義の、昭和四〇年八月七日付求釈明書（第八回公判期日において、九頁七行目に「その取消し、変更」とあるを「その取消、撤回」と、一一頁三行目に「五月一一日」とあるを「五月一一日付」と、一五頁一二行目に「特殊物質以外にも」とあるを「特殊物質以外に」とそれぞれ訂正）、「公訴事実、訴因並びに訴因についての検察官の釈明に対する弁護人の意見」と題する書面、最終陳述書及び補足陳述書記載のとおりであるから、ここにこれを引用する。
右控訴趣意に対し、当裁判所は、記録を精査し、当審における事実取調の結果をも参酌して、次のとおり判断する。
（本判決の用語例）
（一）原判決の用いた略語は、控訴趣意書及び答弁書等にも援用せられているので、本判決においてもそのままこれを踏襲することにした。
（二）単に「証人何某」と記載してあるのは、すべて「原審証人何某」と記載すべきを省略して記載したのであつて、当審で取調べた証人（鑑定人）については、「当審証人（鑑定人）何某」と記載した。
（三）証人の氏名下の括弧内の職業は、大部分当該証人が尋問を受けた当時の職業であり、証人尋問当時証言事項と関係のない職業に従事している者については、概ね証言事項に関連する職業を「元何々」という形式で表現することとした。（四）証人氏名下の括弧内の数字は、記録の冊数番号及び丁数の表示であつて、多くは当該証人尋問調書の冒頭の丁数を記載したものである。なかには特に関連のある供述記載部分の丁数を掲記した場合もあるが、これとてもその部分に限定する趣旨ではない。原審における同一証人が二回以上取調を受けている場合の当該証人の尋問調書の特定方法は、公判回数や証人尋問期日の年月日によらないで、もつぱら記録の冊数番号と丁数によることにした。（なお、原判決挙示の各証人尋問調書等に冠せられている年月日は、いずれも当該証人を取調べた日の年月日ではなく、文字どおり調書作成日付であるから念のため）
（五）「証何号」と記載してあるのは、すべて、当裁判所昭和三九年押第九三号（徳島地方裁判所昭和三年一押第四六号）の枝番号のみの表示である。
第一 公訴事実について。
原判決は、第一章検察官主張の公訴事実の第一として、本件公訴事実の要旨を詳細摘示しているのであるが、原審は、昭和三七年一〇月二〇日公判期日外において検察官に対し、被告人両名の監督上の過失責任についての訴因を追加することを命じ、第五四回公判期日において、検察官の同年一〇月二四日付訴因変更請求書記載のとおり、訴因の変更を許可しているのにかかわらず、この部分は公訴事実の要旨摘示のうちから脱落しており、このほかになお公訴事実の要旨がそのまま忠実に表現せられていないのではないかとの疑の存する部分も見受けられるので、同年三月二四日付及び同年一〇月二四日付各訴因変更請求書に基づき、改めてここに公訴事実の全文を摘示することとする。
（公訴事実）
被告人Ａ１は、昭和二六年一月一日より同三〇年五月一日迄の間、乳幼児用ドライミルク等の製造販売を業とするＢ１乳業株式会社（東京都港区甲１町甲２の甲３所在）Ｃ１工場（徳島県名西郡甲４町字甲５所在）の工場長として、さらにその翌日から同月一六日Ｃ２工場長Ｄ１と事務引継をなす迄の間は、実質上工場長として、被告人Ａ２は、同二七年四月一日より同工場の製造課長として、前記ドライミルクの製造及びこれに要する原材料の購入等の業務に従事してきたものであるが、被告人等は、右ドライミルクの製造にあたり、安定剤として牛乳に工業用第二燐酸ソーダとして取引された薬剤を購入し、混和使用していたところ、右ドライミルクは、一般人の飲用に供するほか、特に身体未熟で抵抗力の弱い乳幼児の飲用に供するものであるから、被告人等としては、人体に有害な物質の混入を完全に抑止すべき業務上の注意義務があるとともに、従業員をして抑止させるよう監督すべき業務上の注意義務があり、殊に右薬剤が本来食品に使用される性質のものでほなく、主として工業用に使用される関係上、含有物質の種類、分量等の規格がなく、品質の保証もなくその成分も詳らかでないばかりでなく、往々にして人体に有害な砒素その他の物質を多量に含有する粗悪品のある場合もあるから、その購入にあたつては、あらかじめ局方品、試薬品など成分規格の明らかな薬剤を指定して注文し、或いは製造元・製造過程・仕入経路等を調査し、成分の分析表を添附させるなどして、人体に有害な粗悪品の入荷を防止するとともに、その使用にあたつても、薬剤の色、結晶状態、夾雑物の有無などを十分に検査し、特に成分規格の明らかでない薬剤については厳密な化学的検査を行ない、無害なものであることを確認すべき業務上の注意義務があるとともに、従業員をして確認させるよう監督すべき業務上の注意義務があるのに、不注意にもそのいずれをも怠り、右工場において一被告人両名は、昭和三〇年四月一三日より同年五月三一日迄の間前記成分規格のあるものを注文する等のことをなさず、漫然、徳島市甲６町甲７丁目甲８番地Ｂ２産業株式会社より、Ｂ３株式会社Ｃ３工場（清水市甲９甲１０の甲１１所在）産出、Ｂ４製薬株式会社（大阪市甲１２区甲１３町甲１４丁目所在）再製にかかる工業用第二燐酸ソーダとして取引された薬剤四箱（合計一六〇瓩）を購入し、その頃うち三箱（合計一二〇瓩）の使用にあたり、右薬剤には人体に害を与える程度の砒素その他の有害物質を含有していないものと軽信し、前記化学的検査等をなすことなく、右薬剤を安定剤として牛乳に混和し、乳幼児用ドライミルク合計四〇二、五七六缶（一缶四五〇瓦入り）を自らもしくはその監督下に製造し
二被告人Ａ２は、昭和三〇年六月一日より同年八月二三日迄の間前同様成分規格のあるものを注文する等のことをなさず、前記Ｂ２産業株式会社より右同様の工業用第二燐酸ソーダとして取引された薬剤一箱（五〇瓩）を購入し、その頃これを右一記載の四箱のうち未使用の一箱とともに（合計二箱合計九〇瓩）使用するにあたり、前同様化学的検査等をなすことなく、定定剤として牛乳に混和し、乳幼児用ドライミルク合計四四三、九五二缶（一缶四五〇瓦入り）を自らもしくはその監督下に製造したが、右購入使用した薬剤に人体に害を与える程度の砒素を含有していたため、その頃Ｂ５商事株式会社を介して徳島市その他において販売された右乳幼児用ドライミルクのうち、七缶ないし二〇缶を飲用した徳島県麻植郡甲１５町甲１６居住のＥ１（昭和三〇年五月六日生）を同年八月二六日同町Ｆ１病院において、九缶以上を飲用した同県三好郡甲１７村甲１８甲１９番地居住の林啓（昭和二九年九月一六日生）を昭和三〇年八月二〇日右住居地において、右ドライミルク飲用に基づく慢性砒素中毒によりそれぞれ死亡するに至らせたほか、原判決添附の別表第一及び同第二記載の者らをして、右各別表記載のとおり、それぞれ右中毒により死亡させ或いは中毒症に罹らせて傷害を与えたものである。
第二 控訴趣意第一点（控訴趣意補充書第一の一及び第二）について。一第二燐酸ソーダの主たる用途、製造方法及びその性質等から考えて、人体に有害な程度の砒素を含有するものも薬品業界に出廻る虞があるとの論旨について。
１ 所論は、縷々述べているが要するに、工業用第二燐酸ソーダは、砒素の含有量の多寡には関係なく、主として清缶剤、洗液剤として使用されるものであつて、これを食品製造の際添加物として使用するようなことは極めて変則的用法であるから、工業用第二燐酸ソーダの製造業者及び販売業者でさえ、それが食品製造の際添加物として使用されるというようなことは全く予想もしていなかつたのであり、元来、第二燐酸ソーダという薬剤の原料となる燐鉱石とか硫化鉱とかの中には砒素が含有されており、この砒素が不純物として第二燐酸ソーダの中に残るのであるが、第二燐酸ソーダの製造業者が、これを製造するにあたつては、その清缶剤、洗滌剤としての効能を高める工夫はしても、本来の用途には何らの関係もない食品衛生的配慮を払わないことも至極当然のことであるから、製造工程の管理いかんによつては、人体に有害な、重量比で〇・〇三％（以下単に％だけを示す場合はすべて重量比である）を超える砒素を含有する第二燐酸ソーダが製造され、これが薬品業界に出廻る虞もあるわけであるにかかわらず、原判決が、人体に有害な程度の砒素を含有する第二燐酸ソーダが薬品業界において製造されることはなく、したがつて、そのような第二燐酸ソーダが業界に出廻る虞はないと判断したのは事実誤認である、というのである。
２ よつて、按ずるに、証人Ｄ２（Ｂ６化学工業株式会社Ｃ４工場長、昭和三二年八月までは同会社Ｃ５工場技術第二部長、二三の一〇八五〇）、同Ｄ３（Ｂ７化学工業株式会社社長、七の三三一四）、同Ｄ４（Ｂ８化学工場経営者、三の一〇七四）、同Ｄ５（Ｂ４製薬株式会社社長、一二の五六〇七、一四の六三六四）、同Ｄ６（Ｂ７化学工業株式会社製薬部長兼同会社Ｃ６工場長、二の九四七、三五の一五八八三）、同Ｄ７（Ｂ１０化成工業株式会社常務取締役、六の二七四一）及び同Ｄ８（株式会社Ｂ１１商店販売課員、二〇の九一七一、「Ｄ８」とあるは「Ｄ８」の誤記である）らは、第二燐酸ソーダは、主として清缶剤及び洗擦剤等の原料として用いられるものであつて、食品製造にあたつて、これに添加使用されるというようなことは考えていなかつた旨それぞれ供述していることが認められる。〔もつとも、前記証人Ｄ３は、右のような供述をしているにかかわらず、他方では、第二燐酸ソーダは、ハムにも塗られるし、皿洗い等にも用いられる旨供述しており、論旨指摘の証人Ｄ９（Ｂ６化学工業株式会社Ｃ５工場薬品課長、二二の一〇四六四は、所論のような供述をしているとは認められない。〕しかし、一方、証人Ｄ１０（Ｂ１２製薬株式会社常務取締役、七の三二二四）、同Ｄ１１（Ｂ１３工業株式会社Ｃ７工場化工課長、七の三二五〇）、同Ｄ１２（Ｂ１４製薬株式会社専務取締役、一九の八七九〇）及び同Ｄ１３（Ｂ１５学薬品株式会社営業部長、一九の八七三三）らは、いずれも第二燐酸ソーダが食品加工業に使用されることがある旨それぞれ供述しているのである。
前記各証人、証人Ｄ１４（Ｉ１院Ｉ２部Ｉ３課長、九の三八八二）、同Ｄ１５（Ｂ１６株式会社社長、七の三〇八六）、同Ｄ１６（Ｂ１７化学工業株式会社代表取締役、八の三七三七）、同Ｄ１７（株式会社Ｂ１８技術課員、一九の八九一八）、同Ｄ１８（Ｂ１乳業株式会社Ｃ８工場製造課長、一七の七六七五、同七八二六）、同Ｄ１９（Ｂ１９乳業株式会社取締役、二〇の九四三五）の各尋問調書及び押収にかかる注解第六改正日本薬局方（証五四号）を綜合すると、次の各事実が認められる。
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出典：裁判所ウェブサイト「裁判例検索」（https://www.courts.go.jp/hanrei/24497/detail3/index.html）。本文は同サイト掲載の判決書PDFからTaiLexi AIがテキスト化・整形したもの（正確な文言は原本PDFを参照）。判示事項・裁判要旨・参照法条は裁判所の公表どおり。