平成１６年２月１６日判決言渡
平成１２年（ワ）第１８６３号損害賠償請求事件
判決
主文
１（１）被告は，原告Ａに対し，金１億８４３２万０１９３円及びこれに対する平成８年４月３０日から支払済みまで年５分の割合に
よる金員を支払え。
（２） 被告は，原告Ｂに対し，金２２０万円及びこれに対する平成８年４月３０日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
（３） 被告は，原告Ｃに対し，金２２０万円及びこれに対する平成８年４月３０日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
２ 原告らのその余の請求をいずれも棄却する。
３ 訴訟費用は，これを２分し，その１を原告らの負担とし，その余は被告の負担とする。
４ この判決は，第１項に限り，仮に執行することができる。
事実及び理由
第１ 請求
１ 被告は，原告Ａに対し，金５億３９７８万０７６７円及びこれに対する平成８年４月３０日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
２ 被告は，原告Ｂに対し，金３３０万円及びこれに対する平成８年４月３０日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
３ 被告は，原告Ｃに対し，金３３０万円及びこれに対する平成８年４月３０日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。
第２ 事案の概要
本件は，糖尿病性ケトアシドーシスを発症して，四肢麻痺等の後遺障害が残った患者とその父母が，患者を診療した医師らの所属する病院を設置・運営する被告に対し，後遺障害が発生したのは，医師らによる電話での指示が不適切であったため，又は，入院後の管理・治療が不適切であったためであるとして，債務不履行ないし不法行為に基づき，損害の賠償を求めた事案である。
１ 前提となる事実
当事者間に争いのない事実並びに後掲各証拠及び弁論の全趣旨によって容易に認められる事実は，以下のとおりである。
（１） 原告Ａ（昭和５６年１２月２９日生。当時の年齢１４歳，体重約１００ｋｇ）は，平成８年４月２９日当時，中学生であった。原告Ｂは，原告Ａの父，原告Ｃは，原告Ａの母である。
（２） 被告は，千葉市ａ区ｂ町ｃ番において，Ｄ病院を設置・運営するものである。
（３） 原告Ａは，同月２８日午前，腹痛や嘔吐が続いたことから，Ｅ診療所を受診して，Ｄ病院の精神科医師の紹介を受けた。
（４） 原告Ｃは，原告Ａの容態が改善しなかったため，同日午後５時３０分ころ，翌２９日午前９時ころ，同１１時ころ，Ｄ病院に電話をしたが，同病院の医師からは，もう少し様子を見るようにと指示された。
（５） 原告Ｃは，同日午後０時３３分ころ，Ｄ病院に電話をし，原告Ａの体温が３３度しかなく，異常な状態であることを訴えたため，Ｄ病院は，入院のための病室を用意した。
（６） 原告Ａは，同日午後１時１８分ころ，救急車でＤ病院に搬入され，糖尿病性ケトアシドーシスと診断された。
（７） 原告Ａは，Ｄ病院に入院した後，治療を受けたが，同日午後５時５０分ころ，呼吸停止となり，緊急蘇生術が施された。
（８） 原告Ａは，同日午後６時５０分ころ，集中治療室に入室した。
（９） 原告Ａは，平成８年８月６日，集中治療室から一般病棟へ移された。
（10） Ｄ病院のＦ医師は，同月１３日，原告Ａについて，体幹の機能障害により坐っていることができず，糖尿病性昏睡後遺症であると診断し，身体障害者福祉法別表に掲げる障害１級相当に該当すると判断した。（丙３・１０頁）
（11） 千葉市は，平成８年８月２６日，原告Ａについて，糖尿病による両上肢の機能の全廃（１級），体幹機能障害（両下肢全廃含む１級）と認定し，原告Ａに対し，身体障害者手帳を交付した。（甲３）
（12） 糖尿病性ケトアシドーシスとは，インスリン作用の欠乏により生ずる高度の代謝失調状態であり，高血糖や高ケトン血症を呈し，アシドーシス（酸血症）に脱水を伴い，重症時には昏睡となる病態である。血液中のケトン体は比較的簡単に測定できるため，その確定診断は容易であるとされている。（甲８，２０）
２ 争点
本件における争点は，①Ｄ病院の医師らによる電話での指示に過失があったか否か，②原告Ａの心肺機能低下の原因，③Ｄ病院の医師らに，入院後の糖尿病性ケトアシドーシス性昏睡の管理・治療につき，過失があったか否か，④本件後遺障害の回避可能性の有無（因果関係の有無），⑤損害額，の５点である。
３ 争点に関する当事者の主張
（１） 争点１（Ｄ病院の医師らによる電話指示）について
（原告らの主張）
Ｄ病院の医師らは，自ら原告Ａを診察することもなく，原告Ａの症状を安易に精神的なものによる過換気症候群と誤診し，その上で，電話での応対の際に，様子を見るようになどと指示し，原告Ａが他の医療機関等による適切な治療を受ける機会を奪い，もって，原告Ａの糖尿病性ケトアシドーシスを意識障害レベルまで悪化させ，本件の重篤な後遺障害を惹起させたのであるから，同医師らには過失がある。
（被告の主張）
Ｄ病院の医師らは，原告ＡがＤ病院に搬入されるまでの間は，全く原告Ａの診察をしておらず，原告Ｃの要領を得ない話を聞いて，原告Ａを直接診察することを第一に考えて対処していたのであって，この時点で，糖尿病性ケトアシドーシスと診断することは不可能であったから，Ｄ病院の医師らには過失がない。
（２） 争点２（心肺機能低下の原因）について
（原告らの主張）
ア 原告Ａは，平成８年４月２９日午後６時１０分の血液ガス検査において，カリウム値１．６７ｍｍｏｌ／ｌという著しい低カリウム状態に陥っていた。糖尿病性ケトアシドーシスに対するインスリン治療の過程では，極めて高い確率で低カリウム血症が発生するものであり，本件では，これにケトアシドーシスの状況が加わって，呼吸停止，心肺停止を引き起こしたものである。
イ 脳浮腫は，インスリン治療による血糖値の低下と急速な血漿浸透圧低下によって起こるものであり，血糖値が２５０ｍｇ／ｄｌから３００ｍｇ／ｄｌ以下に低下したときに生じ得るとされているところ，原告Ａの血糖値は，同日午後４時の検査では，５００ｍｇ／ｄｌ以上，同日午後６時１０分の検査では，７３９ｍｇ／ｄｌであったことに加え，同日午後２時３０分のＣＴ検査で脳浮腫が軽度であったことなどからすれば，心肺停止の直接の原因が脳浮腫であったということはできない。
ウ 被告の主張からすれば，呼吸停止後，わずか約２０分の間にカリウム値が約１．５ｍｍｏｌ／ｌ下がったということになり，同量のカリウムが２０分間で体外に流失し，あるいは，体細胞内に取り込まれたということになるが，これは，それ自体，臨床上起こり難い事態というべきである。
（被告の主張）
ア 原告Ａの心肺機能の低下は，糖尿病性ケトアシドーシスによる高度の代謝異常と，糖尿病性ケトアシドーシスに由来する脳浮腫による切迫脳ヘルニアが原因である。若年の糖尿病性ケトアシドーシス患者には，治療開始後２時間から２４時間に脳浮腫の症状が突然現れるとされているところである。
イ 小児について，糖尿病性ケトアシドーシスの治療経過中に低カリウム血症で呼吸停止が生じたという症例は存しない。
ウ 原告が問題とするカリウム値は，呼吸停止後の数値であり，この数値をもって，急変前のカリウム値を推定することはできない。
（３） 争点３（糖尿病性ケトアシドーシス性昏睡の管理・治療）について（原告らの主張）
ア 一般に，ケトアシドーシス性昏睡では，治療を開始して血糖が２５０ｍｇ／ｄｌから３００ｍｇ／ｄｌまで下降する間の管理が的確であるかどうかで生命の予後が大きく左右されるといわれていること，搬入時，原告Ａは糖尿病性ケトアシドーシス性昏睡の中でも重症の状態であったこと，インスリン治療に伴って，低カリウム血症が発症する危険性があることなどからすれば，原告Ａについては，集中治療室における管理が必要であった。にもかかわらず，Ｄ病院の医師らは，これを怠り，呼吸停止を回避できなかった過失がある。
イ 仮に，一般病棟で管理・治療をする場合においては，頻繁にバイタルサイン，血液ガス検査ないし血液生化学検査を実施して，原告Ａの状態を常時把握し，適切な治療を行わなければならない注意義務があったにもかかわらず，Ｄ病院の医師らには，以下のようにこれを怠った過失がある。
（ア） まず，基本的な治療の手順としては，①血糖値，血清カリウム値，ｐＨ，バイタルサインの検査・チェックは１時間ごとに行う，②ケトン体，血清ナトリウム値，血清クロール値の検査・チェックは２時間ごとに行うべきである（甲８）にもかかわらず，本件において，Ｄ病院の医師は，同日午後２時１７分以降，午後６時１０分に至るまで約４時間もの間，血液ガス検査ないし血液生化学検査を実施していない。
（イ） 本件での検査数値によれば，カリウム値は，同日午後１時１８分に３．４ｍｍｏｌ／ｌ，午後１時４０分に３．２２ｍｍｏｌ／ｌ，午後２時１７分に２．９６ｍｍｏｌ／ｌと，搬入後，一般病棟入院時までの間に明確に低下し，心停止後の同日午後６時１０分には１．６７ｍｍｏｌ／ｌと著しく低下しているにもかかわらず，この間全く補正のための措置を採っていない。
（ウ） 血糖値の初期目標は２５０ｍｇ／ｄｌから３００ｍｇ／ｄｌとし，インスリンは，速効性インスリン０．２単位／ｋｇをまず静注し，次いで１時間当たり５単位から１０単位の速度で持続注入し，血糖値が降下しない場合は通常投与量の倍量を投与するとされている（甲８，９）から，まず，２０単位（０．２単位×体重１００ｋｇ）程度の速効性インスリンを静注投与（ワンショット）し，その後，血糖値とｐＨ値を１時間ごとに検査しながら，その投与量を倍量の範囲で増加させていくべきであったのに，本件では，最初の静注投与がなく，しかも，十分な血糖値の降下，ｐＨ値の是正が得られておらず，インスリンの増量が必要な場合であったにもかかわらず，その投与量は通常投与量の
最下限のままであり，不十分な措置であった。
（エ） 補液についても，通常の投与量は，１時間当たり５００ｍｌから１０００ｍｌであるところ（甲８），被告は，生理食塩水について，１時間当たり３００ｍｌ（＋４０ｍｌ）を投与したと主張しているが，最下限である５００ｍｌを下回っており，本件のアシドーシスの重症度から考えられる脱水の程度などに鑑みれば，極めて不十分な投与量であった。
（被告の主張）
ア Ｄ病院では，呼吸・循環管理を要する患者に限って集中治療室に収容しているが，入院時の原告Ａの容態は，呼吸・循環管理を要するような状態ではなかったから，集中治療室に収容しなかったこと自体に過失はない。
イ Ｄ病院医師の一般病棟における管理・治療には，以下のとおり，過失がなかった。
（ア） 急性期の血糖値の測定は２時間ごと，血清ナトリウム，血清カリウム，血清クロールの測定は２時間から６時間ごとに行うこととされており（丙１８），入院後，血糖値の測定は同日午後４時になされており，動脈血液ガス分析，カリウム値の測定は，急変が生じたために，結果として，実施されなかったにすぎない。
（イ） 低カリウム血症は，血清カリウム値２．５ｍＥｑ／ｌ未満（ｍｍｏｌ／ｌの慣用単位，以下同じ。）とされている（丙１９）ところ，同日午後１時ないし午後２時ころまでに行った血清カリウム値は３．４ｍｍｏｌ／ｌから３．１４ｍｍｏｌ／ｌ（修正値）であり，低カリウム血症ではない。
また，血糖が低下し始めた時点でカリウムの補給を開始する（甲４），利尿が確認されるまではカリウムの投与は行わない（丙２０）とされており，血糖値の下降，利尿が確認されていなかったから，原告Ａについては，カリウムの補給を開始すべき時期となっていなかった。
（ウ） 少量インスリン持続静脈内注入は，同日午後２時から１時間当たり０．１単位／ｋｇでヒューマリンＲを注入している。
原告は，インスリンの注入量が少なかったと主張するが，近時は，静脈内持続少量注入療法（甲４），少量投与法（丙１４）が確立されており，この何倍量を注入しても，血糖値が降下する速さはほとんど変わらない。
（エ） 脱水の補正は，同日午後２時から１時間当たり３００ｍｌで生理食塩水を点滴静注した。補液の量は単純に体重を乗ずればよいというものではなく，過剰の補液をおそれ，小児の場合，成人より量を減じるのが一般であることを考慮して決定したものである。
（４） 争点４（結果回避可能性）について
（原告らの主張）
Ｄ病院が原告Ａに対し，心電図や心エコー等のモニタリングを継続して行うなど適切な管理・治療を行っていれば，心肺機能の低下ないし糖尿病性ケトアシドーシスの進行を防ぐことができたのであって，本件の後遺障害は回避可能であった。
（被告の主張）
原告Ａの後遺障害は，搬入時，すでに重症であった糖尿病性ケトアシドーシスによる中枢神経障害が進行していたこと及び脳浮腫による切迫脳ヘルニアが原因となって生じたものであり，これを回避することはできなかった。
（５） 争点５（損害額）について
（原告らの主張）
原告らが本件事故により被った損害は，以下のとおりであるが，内金として上記「第１請求」記載の金額の支払を求める。
ア 治療費等合計８６８７万８９２９円
（ア） 治療関係費３１６万円
（イ） 訴え提起後に要した治療費９４０万１３００円
（ウ） 付添看護費１１３４万１２００円
（エ） 入院雑費１５９万７５００円
（オ） 通院交通費・宿泊費２９５万９０００円
（カ） 医師等への謝礼６０万円
（キ） 将来の治療費１６８７万３６９７円
（ク） 家庭教師費用７２７万４７９３円
（ケ） 器具等購入費９１１万２３２２円
（コ） 家屋・自動車等改造費２４５５万９１１７円
イ 将来の付添看護費合計２億６６００万７７６６円
（ア） 近親者４９６９万８４００円
（イ） 職業付添人
ａ 補助的介護者７１８８万８１５２円
ｂ 主たる介護者１億４４４２万１２１４円
ウ 逸失利益１億３０３０万４０３５円
エ 慰謝料合計３６００万円
（ア） 原告Ａの後遺障害分慰謝料２６００万円
（イ） 原告Ａの傷害分慰謝料４００万円
（ウ） 両親の慰謝料６００万円
オ 弁護士費用４９６７万０９７９円
（被告の主張）
原告らの主張は否認ないし争う。
第３ 当裁判所の判断
１ 認定事実
後掲各証拠及び弁論の全趣旨によれば，次の各事実が認められる。
（１） Ｄ病院に入院するまでの経緯
ア 原告Ａは，平成８年４月下旬ころから，清涼飲料水を多飲するようになり，同月２３日，Ｇクリニックにおいて受診し，腹痛や食欲低下を訴え，同月２４日及び２５日，胃や腹部の検査を受けたが特に異常は認められず，症状が継続すれば更に精査が必要である旨の指示を受けた。（乙１２）
イ 原告Ａは，腹痛や吐き気が続いたことから，同月２８日の午前中，原告Ｃに付き添われ，Ｅ診療所において受診した。原告Ａは，当初，小児科を受診したが，心身症の疑いと診断され，同診療所の内科を受診することとなったが，同科で診療にあたっていたＨ医師は，うつ病と診断し，Ｄ病院の精神科Ｉ医師宛の紹介状を作成した。（乙１ないし７）
ウ 原告Ｃは，前記診療所から帰宅途中に原告Ａが失禁するなどしたことから，同日午後５時３０分ころ，紹介を受けたＤ病院に電話をしたところ，Ｄ病院では，当直を担当していたＪ医師が応対し，もう少し様子を見ることになった。（甲１５，１６）
エ 原告Ｃは，原告Ａの容態が改善しなかったため，翌２９日午前９時ころ，再び，Ｄ病院に電話をしたところ，同日の当直担当医師であるＫ医師が応対し，同医師は，もう少し様子を見るよう指示した。（甲１５，１６）
オ Ｉ医師は，同日午前１１時ころ，原告ら宅に電話をし，原告Ｃに対し，しばらく原告Ａの様子を見るように指示をした。（甲１６）
カ 原告Ｃは，同日午後０時３０分ころ，原告Ａの体温を測ったところ，３３度しかなかったため，驚いてＤ病院に電話をし，原告Ａの体温が３３度しかなく，異常な状態であることを訴えた。（甲１６）
キ Ｉ医師は，原告Ａを入院させるために病室を用意し，同日午後０時４０分ころ，原告ら宅に電話をし，病室を用意した旨伝えると，原告Ｃは，救急車で来院する旨述べた。（甲１６）
（２） Ｄ病院に入院後の経過（以下，特に断りのない限り，日時の記載は，平成８年４月２９日のことを示すものである。）
ア 原告Ａは，午後１時１８分ころ，救急車でＤ病院に搬送された。Ｄ病院のＫ医師及びＩ医師は，原告Ａを診察し，原告Ａに対し，血液検査，生化学検査等を行ったところ，心電図は正常リズムで，意識混濁，血圧は８０／３８ｍｍＨｇ，ケトン体は高値（３－ヒドロキシ酪酸が３０００μｍｏｌ／ｌ以上），血糖値は高値（５００ｍｇ／ｄｌ以上）と診断した。上記検査の結果は，血糖値は１０１６ｍｇ／ｄｌ，ナトリウム（Ｎａ）は１２８ｍｍｏｌ／ｌ，カリウム（Ｋ）は３．４ｍｍｏｌ／ｌであった。（丙１の３・８４頁，丙１の５・１１９頁，丙３・６頁）
イ Ｄ病院の医師は，午後１時４０分，原告Ａに対し，血液ガス検査を実施した。血液ガス検査の結果は，ｐＨは６．９６３，血漿重炭酸濃度（ＨＣＯ３）は２．４ｍｍｏｌ／ｌ，ナトリウムは１３１．９ｍｍｏｌ／ｌ，カリウムは３．２２ｍｍｏｌ／ｌであった。（丙１の５・１２４頁）
ウ Ｄ病院の医師は，このころ，原告Ａの症状を糖尿病性ケトアシドーシスと診断し，午後２時１０分ころ，血液を中和するためにソリタＴ１・２００ｍｌにメイロン（炭酸水素ナトリウム，重曹）１Ａ（２０ｍｌ）を混注して，１時間当たり３００ｍｌの速度で点滴投与した。（丙３・６頁）
エ Ｄ病院で内分泌科を担当するＬ医師は，その後，レギュラーインスリン（ヒューマリンＲ）を１時間当たり０．１単位／ｋｇで持続静注し，生理食塩水を１時間当たり３００ｍｌで点滴投与した。（丙３・６頁）
オ Ｄ病院の医師は，午後２時１７分，原告Ａに対し，血液ガス検査を実施した。血液ガス検査の結果は，ｐＨは６．９５４，血漿重炭酸濃度は４．９ｍｍｏｌ／ｌ，ナトリウムは１３３．３ｍｍｏｌ／ｌ，カリウムは２．９６ｍｍｏｌ／ｌであった。（丙１の５・１２５頁）
カ Ｄ病院の医師は，午後２時３０分ころ，原告Ａに対し，頭部ＣＴ検査を実施した。ＣＴ検査上，軽度脳浮腫が疑われた。（丙１の６・３１１頁，丙２の２・６８頁）
キ 原告Ａは，午後３時ころ，４階西病棟に入院した。入院時のバイタルサインは，体温３５．５度，呼吸数４０回台，血圧９０／５０ｍｍＨｇであった。（丙２の３・１３５頁）
ク 原告Ａの午後４時ころのバイタルサインは，体温３５．５度，脈拍数９６回，呼吸数３２回，血圧９２／５０ｍｍＨｇで，血糖値は，５００ｍｇ／ｄｌ以上であった。（丙１の６・３１１頁，丙１１）
ケ 原告Ａの午後５時ころのバイタルサインは，体温３５．３度，脈拍数９６回，呼吸数２４回，血圧８８／５２ｍｍＨｇであった。（丙１の６・３１１頁，丙１１）
コ 原告Ａに付き添っていた原告Ｂは，午後５時５０分ころ，原告Ａの状態が異常であることに気づき，看護師を呼んだ。Ｍ看護師が病室に駆けつけたところ，原告Ａは，呼吸停止状態でチアノーゼを呈していたため，上記Ｍ看護師は，人工呼吸を実施した。その後，Ｌ医師をはじめ医師及び看護師らが駆けつけたが，原告Ａの状態は，徐脈，血圧触知不能で，心臓マッサージ，マスク加圧人工呼吸を行った。（丙１の１・９頁，丙１の６・３１１頁，丙２の３・１３５頁，丙１０）
サ Ｄ病院の医師は，午後５時５５分，原告Ａに対し，気管内挿管を実施した。（丙１の６・３１１頁）
シ Ｄ病院の医師は，午後５時５９分，原告Ａに対し，ボスミン１Ａ（１．０ｍｇ）を静注し，生理的食塩水３００ｍｌに塩化カリウムを添加して点滴し，メイロン４０ｍｌを静注し，ボスミン４分の１Ａを気管内注入した。（丙１の６・３１１頁，丙２の３・１３５頁）
ス 原告Ａの午後６時ころのバイタルサインは，心拍数１２０回，血圧１１０／－ｍｍＨｇであった。（丙１の６・３１１頁，丙２の３・１３５頁）
セ 原告Ａは，その後，心拍数が６０回以下に低下したため，Ｄ病院の医師は，心臓マッサージを実施，ボスミン４分の１Ａを気管内注入し，マンニトール２００ｍｌを点滴静注した。（丙１の６・３１１頁，丙２の３・１３５頁）
ソ 原告Ａの午後６時５分ころのバイタルサインは，心拍数１６０回，血圧１１２／４０ｍｍＨｇであった。（丙１の６・３１１頁）
タ Ｄ病院の医師は，午後６時１０分，原告Ａに対し，血液ガス検査を実施した。血液ガス検査の結果は，ｐＨは６．８１４，血漿重炭酸濃度は１０．９ｍｍｏｌ／ｌ，ナトリウムは１３６．２ｍｍｏｌ／ｌ，カリウムは１．６７ｍｍｏｌ／ｌ，血糖は７３９ｍｇ／ｄｌであった。（丙１の５・１２６頁）
チ Ｄ病院の医師は，午後６時１５分，原告Ａに対し，イノバンを１分当たり１．５μｇ／ｋｇで投与を開始し，メイロン２０ｍｌを静注し，中心静脈ラインを確保した。（丙１の６・３１１頁）
ツ その後，原告Ａに心室性頻脈がみられたため，Ｄ病院の医師は，心臓マッサージを実施し，キシロカイン５０ｍｇを静注し，人工呼吸器を装着した。（丙１の６・３１１頁）
テ Ｄ病院の医師は，午後６時２５分，原告Ａに対し，動脈血管ラインを挿入した。（丙１の６・３１１頁）
ト 原告Ａは，午後６時５０分，集中治療室に入室した。（丙１の６・３１２頁，丙２の３・１３５頁）
ナ 原告Ａは，同年８月６日，集中治療室から一般病棟へ移された。（丙１の６・３７６頁，丙３・１３頁）
２ 争点に関する判断の順序について
本件においては，原告ＡがＤ病院に搬入された後の基本的事実関係については，ほぼ争いがなく，その後の診療経過についても，証拠資料がすべて提出されているところから，当裁判所は，訴訟の早期解決を図るため，争点１に関する人証調べを行うことなく，争点２ないし４について，鑑定の公平性及び客観性をより高めるため，いわゆる複数鑑定（同一の鑑定事項について，同一の時期に，専門領域を同じくする複数の鑑定人を指定して鑑定を行うもの。）を採用し，鑑定人Ｎ，同Ｏ及び同Ｐの３名に鑑定を命じた（以下，鑑定人Ｎの鑑定結果を「Ｎ鑑定」，鑑定人Ｏの鑑定結果を「Ｏ鑑定」，鑑定人Ｐの鑑定結果を「Ｐ鑑定」という。）。
以上のような審理経過にかんがみ，当裁判所は，争点１に対する判断をひとまず措き，争点２以下を順次検討することとする。
３ 争点２（心肺機能低下の原因）について
（１） この点に関する複数鑑定の結果は，概ね以下のとおりである。
ア 低カリウム血症が，心肺機能低下の原因であると考えられるかについて
（ア） Ｎ鑑定
本件において，本当に体内の絶対的カリウム不足が存在していたのであ
れば，心肺停止の要因と考えられるが，午後２時１７分以降心肺停止を来すまでの血中カリウム値あるいは心電図記録がないので，体内の絶対的カリウム不足が存在したか否かは，判定することができない。ただし，心肺停止後のカリウム値は１．６７ｍＥｑ／ｌと著明な低下を認めており，体内のカリウム不足があった可能性は強く疑われるので，低カリウム血症が，心肺機能低下の原因となった可能性は否定できない。
（イ） Ｏ鑑定
蘇生術によって比較的短時間に改善していること，及び重度の低カリウム血症に進展していたことから，低カリウム血症により起った重症な不整脈が心肺機能低下の直接的な原因であった可能性は考えられる。しかし，低カリウム血症に起因する心肺機能低下は，通常，頻拍性不整脈に基づくところ，来院後の診察及び心電図検査では，頻拍性不整脈の所見がなかった
こと，低血圧が当初より認められ，来院時から既に循環機能の低下はあったこと，心肺機能低下の原因は，不用意に用いられたメイロンの作用にあると強く疑われることなどからすれば，低カリウム血症が心肺機能低下の直接原因であるとは考えにくい。
（ウ） Ｐ鑑定
心肺停止直前の血清カリウム値は，２ｍＥｑ／ｌ未満であったと推定され，血清カリウム値が２．５ｍＥｑ／ｌ以下に低下すると，呼吸筋の筋力が低下するため，低カリウム血症は，心肺機能低下の原因の１つと考えられる。
イ 脳浮腫が，心肺機能低下の原因であったかについて
（ア） Ｎ鑑定
糖尿病性ケトアシドーシスの治療過程において脳浮腫が生じる原因は，血清浸透圧の急激な変化がその発症原因と考えられているが，本件の血糖値
の推移から見て，急激な血清浸透圧の変化があったとは思えず，治療が原因となって脳浮腫を起こしたとは考えにくい。しかしながら，午後２時３０分に施行された脳ＣＴ検査において，軽度脳浮腫を認めていることから，脳浮腫が，心肺機能低下の原因となった可能性はある。
（イ） Ｏ鑑定
重症の糖尿病性ケトアシドーシスでは，高頻度に脳浮腫が起こり，本件においても，ＣＴ上，軽度の脳浮腫を認めていること，本件における心肺機能低下は，入院後徐々に悪化しており，このような経過は，脳浮腫の進展を示すとしても矛盾はないことからすれば，脳浮腫が，心肺機能低下の原因であることが強く疑われるが，脳浮腫の進展に随伴すべき脳神経の症状がカルテ上一切記載がなく，脳浮腫が，心肺機能低下の原因である根拠は何もないので，確定診断には至らない。
（ウ） Ｐ鑑定
本件は，糖尿病性ケトアシドーシスが重症であることのみで，心肺停止が充分に説明可能であり，入院時から心肺停止までに行われた補液とインスリン投与では，脳浮腫が生じることは考えにくく，脳浮腫が，心肺機能低下の原因となったとは考えられない。
ウ その他，心肺機能低下の原因と考えられるものについて
（ア） Ｎ鑑定
糖尿病性ケトアシドーシスの病態の中で，重要なもののひとつに脱水があり，循環血漿量は著明に低下し，心肺機能にかなりの負担がかかっていたと
考えられ，心肺停止要因のひとつとしてｈｙｐｏｖｏｌｅｍｉｃｓｈｏｃｋ（循環血液量減少性ショック）を起こした可能性もある。
また，重度の代謝異常に伴う脳細胞の広範なダメージも無視できない。
そもそも糖尿病性ケトアシドーシスは，複雑な病態であり，一般的には心肺停止の要因を一点に起因させることは困難であって，各種要因が重複した結果であると考えるのが妥当である。
（イ） Ｏ鑑定
代謝性アシドーシスにおいて，メイロンにより急激にアシドーシスを補正しようとすれば，心肺機能低下，低カリウム血症の助長などが高頻度に起こり得るものであり，特に，呼吸数が徐々に減少した点，低カリウム血症の進展が急激であったことは，これを裏付けるものであって，本件の心肺機能低下は，アシドーシスの治療のために不用意に用いられたメイロンの作用にあると強く疑われる。
（ウ） Ｐ鑑定
血圧低下，アシドーシス，低カリウム血症が主要な心肺機能低下の原因であると考えられ，他にビタミンＢ１欠乏が悪影響を与えた可能性がある。
（２） 複数鑑定の結果は，本件の心肺機能の低下の原因について，Ｎ鑑定は，低カリウム血症ないし脳浮腫である可能性は否定できないが，糖尿病性ケトアシドーシスは，複雑な病態であり，心肺停止の要因を一点に起因させることは困難であるとして，各種の要因が重複した結果であるとし，Ｏ鑑定は，低カリウム血症により起った重症な不整脈が心肺機能低下の直接的な原因であった可能性は考えられるとしながらも，直接の原因については，アシドーシスの治療のため不用意に用いられたメイロンの作用にあるとし，Ｐ鑑定は，血圧低下，アシドーシス，低カリウム血症が主要な心肺機能低下の原因であるとしており，各鑑定は，心肺機能低下の直接の原因について，必ずしも一致しているわけではない。しかしながら，Ｎ鑑定が指摘するように，そもそも糖尿病性ケトアシドーシスは複雑な病態であり，心肺停止の要因を一点に起因させることは困難であることが認められ，Ｐ鑑定も，血圧低下，アシドーシス，低カリウム血症が主要な心肺機能低下の原因であるとしていることからしても，本件の心肺機能低下の原因は，低カリウム血症を中心とした糖尿病性ケトアシドーシスの悪化に伴う各種の要因が重複した結果であると考えるのが妥当である。
なお，Ｏ鑑定は，メイロンによるアシドーシスの補正努力により，急激な重炭酸濃度の上昇，脳脊髄液と血清との重炭酸濃度格差を生じ，中枢神経障害と心肺機能低下を招いたとするが，メイロンの使用によって，アシドーシスはかえって悪化し，低カリウム血症も進行するとしていることからすれば，メイロンの使用が直接の原因であるとしても，その他の要因の関与を否定しているものではないといえる。
（３） これに対し，被告は，本件の心肺機能低下の原因は，糖尿病性ケトアシドーシスに伴う脳浮腫による切迫脳ヘルニアであり，切迫脳ヘルニアによって呼吸中枢に障害が生じたものであると主張するので，この点について検討する。
ア Ｏ鑑定は，ＣＴ上，軽度の脳浮腫を認めていることなどから，脳浮腫が，心肺機能低下の原因であることが強く疑われるとするが，一方で，脳浮腫の進展に随伴すべき脳神経の症状がカルテ上一切記載がなく，脳浮腫が，心肺機能低下の原因である根拠は何もないとしている。
Ｎ鑑定も，午後２時３０分に施行された脳ＣＴ検査において，軽度脳浮腫を認めていることから，脳浮腫が，心肺機能低下の原因となった可能性はあるとするが，本件の血糖値の推移から見て，急激な血清浸透圧の変化があったとは思えず，治療が原因となって脳浮腫を起こしたとは考えにくいとしている。上記各鑑定は，いずれも脳浮腫が心肺機能低下の原因である可能性を否
定してはいないが，その主たる根拠は，ＣＴ上，軽度脳浮腫を認めていることによるものといえる。しかしながら，原告Ａに対する看護計画が記載される用紙（丙２の２・６８頁）には，原告Ａの心肺機能が低下した後に記載されたものであるにもかかわらず，「今の所，強いエデーマ（浮腫）はなし，軽度あるか？という事です。」との記載があり，当時，Ｄ病院では，脳浮腫を心肺機能低下の原因とは考えていなかったことが認められること，Ｄ病院は，平成８年４月３０日午後０時ころ，頭部ＣＴ検査を実施しているところ（丙１の６・３１３頁），「ＣＴ撮影し，脳ｅｄｅｍａ（浮腫）増強みられるも意識レベルを低下させるほどのものではない様子。」（丙２の２・６８頁），「ＣＴ撮影し，脳ｅｄｅｍａ（浮腫）増強しているが，著明なものではない。」（丙２の３・１３６頁）などの記載からすれば，脳浮腫が前日である２９日よりも増強していることが認められるものの，心肺機能低下の原因となる程度まで悪化していたとまで認めることはできない。また，医学文献（甲４，８ないし１０，２０ないし２４，丙１４，２２，２７）によれば，糖尿病性ケトアシドーシスの合併症として，脳浮腫が挙げられているが，その原因としては，一般的には，治療（急速な輸液の投与，血糖の急速な是正など）による急激な血清ないし血漿浸透圧の低下が，脳と細胞外液（血液）間の浸透圧勾配を生み，脳内へ水分が移行するためと考えられており，血糖値が２５０ｍｇ／ｄｌ以下になると脳浮腫発症の危険性は大きいとされていることが認められるところ，争点３についての項で述べるとおり，本件で行われた輸液ないしインスリンの投与は，過剰であったとはいえず，血糖値も高値を維持しているのであるから，本件において，脳浮腫が心肺機能低下の直接の原因であると認めることはできない。
イ 他方，Ｑ作成の「症例（１４歳男子）に関する意見書」（丙２１の４，以下「Ｑ意見書」という。）は，本件の心肺機能低下の原因は，糖尿病性ケトアシドーシスに由来する，高度の代謝性アシドーシス，脳浮腫から切迫脳嵌頓（脳ヘルニア）を起こしたと考えられるとし，Ｒ作成の「意見書」（丙４０の２，以下「Ｒ意見書」という。）も，糖尿病性ケトアシドーシスに伴う脳浮腫が原因であるとする。しかしながら，Ｑ意見書は，一般論として，糖尿病性ケトアシドーシスの急変ないし死亡の主原因が脳浮腫から切迫脳嵌頓を起こすことによることを理由とすることのみから，上記結論を導いており，本件につき具体的な検討をした上での意見ということはできず，上記見解を直ちに採用することはできない。
また，Ｒ意見書は，低カリウム血症では，心肺機能の急激な低下を来すことは考えにくいこと，低カリウム血症による心肺機能低下の場合には，頻脈がみられるはずであるが，本件経過でこれがみられていないことを指摘するが，脳浮腫であるとの根拠については，一般的に脳浮腫で死亡することが多いことを指摘するくらいで，具体的な根拠に基づくものではなく，脳浮腫が本件の心肺機能低下の原因であることを積極的に述べるものではない。その上，Ｒ意見書５，６頁においては，急変の原因について，脳浮腫，脳ヘルニアが原因であることについて「否定はできない。脳ヘルニアがあったとしてもその後の経過回復からみて軽度であろう。」としつつ，最終的には，「連続するケトアシドーシスの進展による脳細胞機能の障害とも考えられる。」と結んでいる。結局，Ｒ意見書も心肺機能低下の原因について，脳浮腫によるものか，「連続するケトアシドーシスの進展による脳細胞機能の障害」によるものかの特定はしていないのであって，Ｒ意見書の作成が本件複数鑑定後になされたものであり，Ｒが以前Ｄ病院に勤務していた経歴のある医師であることなどをも考慮すると，心肺機能低下の原因につき脳浮腫であるとのＲ意見書の見解を直ちに採用することはできない。
ウ また，海外の医学文献（丙２８の１・２，丙４３の１ないし丙４５の２）には，脳浮腫の原因は，不明であり，一般に認められた療法から逸脱していないにもかかわらず，脳浮腫が生じている旨の記載があり，本邦の医学文献（甲１０，２４）にも，脳浮腫の発症のメカニズムは不明ないし糖尿病性ケトアシドーシスに合併する脳浮腫については完全に解明されているとは言い難いとの記載がある。これらの記載からすれば，脳浮腫の原因について，一般的には，血清ないし血漿浸透圧の低下などが挙げられているものの，究極的には，糖尿病性ケトアシドーシスに伴う脳浮腫の原因について，未だ解明されていないことが認められる。
しかしながら，これらは，結局，脳浮腫の原因ないし発生機序は不明であるというにすぎないのであって，前記のように，心肺機能低下の原因について，低カリウム血症やアシドーシスによるものであると説明することが十分可能な本件において，脳浮腫であるとの臨床上の根拠が乏しいにもかかわらず，糖尿病性ケトアシドーシスにおいて，一般的に原因不明の脳浮腫が起こり得るといわれていることをもって，本件の心肺機能低下の直接の原因が脳浮腫であると認めることはできない。
エ 以上からすれば，ＣＴ上，軽度の脳浮腫が認められていることから，脳浮腫が本件心肺機能の低下に関与していることを全面的に否定することはできないものの，脳浮腫が本件心肺機能の低下の直接原因とはいえず，脳浮腫による脳切迫ヘルニアが心肺機能低下の直接の原因であるとする被告の主張は，これを採用することができない。
４ 争点３（糖尿病性ケトアシドーシス性昏睡の管理・治療）について
（１） この点に関する複数鑑定の結果は，概ね以下のとおりである。
ア 本件で行うべき管理・治療の内容と手順について
（ア） Ｎ鑑定
本症例は，来院時昏睡状態であり，さらに血圧低下，低体温を認めてお
り，重症の糖尿病性ケトアシドーシスと判断され，初期から集中治療室（ＩＣＵ）で治療にあたるべきである。
集中治療室入室と同時にバイタルサイン（血圧，脈拍，尿量，呼吸数）を常時モニターする必要があり，①バイタルサインの頻回チェック，②血糖，電解質（特にカリウム），ｐＨの頻回チェック，③基礎疾患の診断が重要であり，①②は，最低でも１時間に１度は必要である。
（イ） Ｏ鑑定
本症例では，意識障害がすでに存在し，血圧の低下も伴っているため，
生命に危機が迫っていると判断し，心機能の異常や肺機能の低下を予想して，動脈血液ガス分析，心電図その他の心肺機能の評価できる検査結果
をリアルタイムにモニターする必要があり，集中治療室での管理が必要である。
そして，頻繁にバイタルサインはチェックすべきであり，病状が安定する最初の６時間から８時間は，バイタルサインチェック，脳神経学的診察，血糖測定，時間尿量測定，血液電解質測定，動脈血液ガス分析，心電図記
録などを１時間ごとに行うことが必須事項である。
（ウ） Ｐ鑑定
①塩分の喪失を伴う脱水の補正，②インスリン作用欠乏による肝臓での
有機酸産出によるアシドーシスについて，インスリン投与によるケトン体産生の抑止を行うべきであるが，本症例は，ショック状態にあるので，集中治療室，一般病棟であれば，集中治療室に準じた監視を行うべきと考える。
イ 血液ガスないし血液生化学の検査の頻度について
（ア） Ｎ鑑定
糖尿病性ケトアシドーシスの場合，脱水補正のための大量輸液及びイン
スリンの持続投与が行われる。その経過中には，血糖，電解質，ｐＨは変化し，その変化をみながら輸液量，インスリン量を調整する必要がある。また，カリウム補充のタイミングを見極める必要もある。したがって，通常，治療開始初期には，少なくとも１時間に１回程度は，血液ガス及び血液生化学の検査を行い，随時，輸液量，インスリン量，カリウムの補充量をチェックする必要があり，血液ガスないし血液生化学の検査の頻度は，本件患者の状況に照らした場合，必要な限りにおいてなされたとはいえない。
（イ） Ｏ鑑定
糖尿病性ケトアシドーシスの治療開始初期には，１時間から２時間おき
に血中カリウム，血糖値，血液ガスを検査し，心電図をモニターしなければ危険であるとされ，本件の来院時の状況は，１時間ごとに動脈血液ガス分析，生化学的に電解質測定などを行う必要がある状況であったが，実際には，治療開始後，５時間近くこれがなされておらず，血液ガスないし血液生化学の検査の頻度は，本件患者の状況に照らした場合，必要な限りにおいてなされたとはいえない。
（ウ） Ｐ鑑定
通常の症例では，血液検査よりも血圧，脈拍，尿量などの全身状態の観
察が検査よりも重要であると考えるが，全身状態が悪いこと，当初からカリウムが低値であったことからすれば，通常（４時間ごと）よりも頻回に行うべきと思われるが，本件のような症例を経験したことがないため，何時間ごとが適切であったかは不明である。
ウ カリウムの不投与について
（ア） Ｎ鑑定
搬入時のカリウム値は，やや低値であるものの，直ちにカリウムを補充する必要はないが，午後２時１７分の時点で低下傾向を示しており，インスリンの持続投与を開始しているのであるから，今後カリウムが低下してくる可能性を治療上の問題点として考慮に入れるべきであった。しかし，その後午後６時１０分までカリウム値の測定がなされておらず，午後６時１０分のカリウム値は異常低値であり，結果的には不適切であった。
（イ） Ｏ鑑定
糖尿病性ケトアシドーシスの治療開始後，血清カリウム値は低下していくことがほとんどである。低カリウム血症は，重篤な結果を招くことが多いので，血清カリウム値が基準値以下にあれば，即刻，補充を開始しなければならない。また，補正量は１時間ごとに調節されなければならず，搬入後，心肺機能低下後の午後５時５９分までの約４時間４０分，カリウム投与がされていないことは，不適切であった。
（ウ） Ｐ鑑定
途中からソリタＴ２製剤の輸注を開始しており，通常の症例であれば，問題とならなかったが，結果として，カリウム投与が不十分であったといわざるを得ない。
エ インスリンの投与量及び方法について
（ア） Ｎ鑑定
インスリンの投与については，１時間当たり５単位から１０単位の少量持続静脈内投与で充分であると考えられており，本件の投与量は，１時間当たり０．１単位／ｋｇで，換算すると１時間当たり１０単位で投与しており，投与方法も静脈内持続投与で行われているので，インスリン投与量及び投与方法とも適正であった。
（イ） Ｏ鑑定
少量持続点滴にてインスリンを投与することが必須であり，そのスピードは，患者の標準体重あたりで計算して，１時間当たり０．１単位が目安となり，概ね適正量である。
（ウ） Ｐ鑑定
初期にインスリン２０単位程度静注するほうが血糖低下は速いが，最近
はこれを行わないのが常識となっているようであるので，適正であったといえる。
オ 補液量について
（ア） Ｎ鑑定
糖尿病性ケトアシドーシスの病態で最も重要なのは，脱水である。したがって，脱水の治療は最優先させるべき治療である。本件でみられる血圧低下は，体循環血漿量の低下によると考えられるし，その結果，末梢血管が収縮し，末梢循環不全が生じ，低体温となっていると考えるのが妥当である。思い切った輸液（通常，最初の１時間で５００ｍｌから１０００ｍｌ）を行い，体循環量を補正しないと，血圧は上昇しないし，心肺への負荷も軽減しない。また，輸液によって，末梢循環の改善が図られないと，インスリンを投与しても末梢まで到達し得ないので，その効果は，発現しにくくなる。
そうすると，本件での１時間当たり約３４０ｍｌの補液量は，少ないと考える。
（イ） Ｏ鑑定
糖尿病性ケトアシドーシスでは，体液喪失は５リットルから１０リットルと推定され，減少した体重分の水が喪失していると考える。これを補正することが，治療の一つの重要な目的である。通常，生理食塩水にて補液を行
い，そのスピードは最初の１時間は，１リットル入るように，そして続く２，３時間は様子を見ながら同程度のスピードで行う。
本件では，最初からソリタＴ２で２時間から３時間かけて１．５リットルと指示しており，補液量としては，少ないと思われ，その証拠に低体液量によると思われる低血圧が改善せずに遷延しているのであって，補液量は，不足している。
（ウ） Ｐ鑑定
体格が成人と同じであり，脱水が高度であるし，治療開始の２時間で生
理食塩水を中心に２０００ｍｌから３０００ｍｌ以上輸注するのが適当であると考えられ，補液量が少なすぎる。
（２） 以上の複数鑑定の結果は，本件で行うべき管理・治療について，原告Ａは，搬入時，すでに重症であったとして，集中治療室での治療ないしそれに準じた監視を行うべきであったという点，血液ガスないし血液生化学の検査の頻度が不十分であったという点，補液量についても，不十分であったという点で一致している。さらに，カリウムの不投与についても，結果的には，不適切であったという点で一致しており，Ｎ鑑定が指摘するように，カリウムが低下してくる可能性を治療上の問題点として考慮に入れるべきであったが，その後午後６時１０分までカリウムの測定をしていなかったのであり，「結果的には」というものの，Ｄ病院が原告Ａの管理を適切に行っていれば，カリウムの投与も適正になされたといえるのであって，カリウムの不投与という点においても，Ｄ病院の医師の原告Ａに対する管理・治療が不適切であったといえる。
そうすると，原告Ａは搬入当初から重症というべき状態にあったにもかかわらず，Ｄ病院は，原告Ａを集中治療室に収容せず，検査の頻度も不十分であって，その結果，カリウムの投与も適切になされず，また，補液量も不十分であったため，糖尿病性ケトアシドーシスの症状を改善させることができず，低カリウム血症を招き，本件の心肺機能低下を招いたということができ，Ｄ病院の医師の原告Ａに対する管理・治療には，過失があったと認められる。
（３） これに対し，被告は，①Ｄ病院においては，集中治療室に収容する患者は，呼吸・循環管理を要する患者に限っているところ，原告Ａは，呼吸・循環管理を要する状態ではなかった，②モニタリングは，血糖は２時間ごと，血液ガス分析は４時間ごととしており，それで十分であった，③血糖値の下降及び利尿の確認がされていなかったことから，カリウムの補給を開始すべき時期となっていなかった，④補液量については，小児の特殊性及び原告Ａが肥満であったことからすれば，Ｄ病院の投与した１時間当たり３００ｍｌの補液量は適正量であったといえるので，Ｄ病院の管理・治療に不適切な点はない旨主張するので，この点について検討する。
ア ①集中治療室における管理・治療について
原告Ａは，搬入時，すでに昏睡状態であり，血圧は８０／３８ｍｍＨｇ，ケトン体は高値，血糖値は高値であり，午後１時４０分に実施した血液ガス検査の結果は，ｐＨは６．９６３，ナトリウムは１３１．９ｍｍｏｌ／ｌ，カリウムは３．２２ｍｍｏｌ／ｌであったことからすれば（基準値は，ｐＨは７．３６から７．４４，ナトリウムは１３９ｍｍｏｌ／ｌから１４６ｍｍｏｌ／ｌ，カリウムは３．７ｍｍｏｌ／ｌから４．８ｍｍｏｌ／ｌ（甲１０参照）），各鑑定も指摘しているように，搬入時の原告Ａの糖尿病性ケトアシドーシスの症状は重症であったというべきであり，集中治療室での管理ないしそれに準じた監視を行うべき状態であったといえ，集中治療室への収容を要する状態でなかったとの被告の主張は，何ら根拠がなく，これを採用することはできない。
イ ②血液ガスないし血液生化学の検査の頻度について
被告は，検査の頻度について，血糖値の測定は２時間ごと，血液ガス分析は４時間ごととするのが標準であり，それで十分であると主張し，証拠（丙１８）中には，糖尿病性昏睡の検査項目とその測定頻度として，血糖値は２時間ごと，血清ナトリウム，カリウム，クロールは２時間から６時間ごとと記載されていることが認められる（なお，被告が準備書面（７）で引用するオーストラリア小児内分泌科学会編集の成書その他の医学文献は，書証として提出されておらず，他に被告の主張を裏付ける証拠はない。）。
しかしながら，医学文献（甲９，１０，２０，２１，丙２７，３２）によれば，いずれも，血糖値の検査は，１時間ないし２時間ごと，カリウムは概ね２時間ごと（丙２７は２時間から４時間，丙３２は１時間）とされており，一般的には，１時間ないし２時間ごとの検査が必要であるとされている上，本件のような重症の糖尿病性ケトアシドーシス患者に対しては，Ｎ，Ｏ各鑑定が述べるように，１時間ごとの頻繁な検査が不可欠であったというべきであり，とりわけ，メイロンを投与する場合には，心電図をモニターしつつ，常に医師が呼吸・心臓の補助管理ができるようにベッドサイドにてスタンバイすることが必須である（Ｏ鑑定），メイロン投与後は血液ガス検査でｐＨをチェックしながらｐＨ７．１以上にならないようにする（丙３３），重炭酸ナトリウム療法は，血清中のカリウムを低下させるので，カリウム補充を行い，注意深く血清カリウムをモニタリングしながら，ｐＨが７．０に上がるまで，ｐＨを２時間おきに評価する（丙３４の１・２）などとされていることを考慮すると，メイロンの投与を行った本件においては，少なくとも１時間ごとの頻回な検査が必要であったといえる。
そうすると，本件においては，被告が主張する基準による頻度の検査では，不十分であって，被告の主張は採用することができない。
ウ ③カリウムの不投与について
被告は，午後２時１７分のカリウム値を前提として，血糖値の下降，利尿が確認されていなかったことから，急変時にはカリウムの補給を開始すべき時期となっていなかったと主張する。
しかしながら，本症例では，来院当初，血清カリウム値は基準値下限の値を示していたものであり，この時点で相対的に低カリウム血症になりかかっていると判断すべきである上（Ｏ鑑定），原告Ａの急変後である午後６時１０分のカリウム値は１．６７ｍｍｏｌ／ｌであり，Ｎ鑑定が指摘するようにカリウムが低下してくる可能性を治療上の問題点として考慮に入れるべきであったにもかかわらず，Ｄ病院は，午後２時１７分以降，午後６時１０分までカリウムの測定をしていなかったということになる。そうとすれば，Ｄ病院が原告Ａの管理を適切に行っていれば，カリウムの投与も適正になされたといえるのであって，カリウム投与の時期を失したのは，Ｄ病院の原告Ａに対する管理が不適切であったからにほかならない。
したがって，午後２時１７分のカリウム値を前提に，未だカリウムを投与すべき状況ではなかったとする被告の主張は，到底採用することができない。
エ ④補液量について
医学文献（甲４，６，１０，２０ないし２５，丙２２，２７，３２，３３，３８）によれば，糖尿病性ケトアシドーシスの概ね初期の補液については，１時間当たり５００ｍｌから１０００ｍｌ（１ｋｇあたり１０ｍｌから１５ｍｌ）の速度（甲２４は，１０００ｍｌから２０００ｍｌ）で補液するとされているところ，複数鑑定の結果は，Ｎ鑑定が５００ｍｌから１０００ｍｌ，Ｏ鑑定が１０００ｍｌ，Ｐ鑑定が２０００ｍｌから３０００ｍｌとしており，Ｐ鑑定の補液量は，上記文献の基準を上回るものになってはいるものの，各鑑定は，本件の補液量が少なすぎることでは一致しており，上記文献の基準にも概ね合致しているといえるのであって，本件においては，最低でも１時間当たり５００ｍｌの速度での補液が必要であったと認められる。これに対し，被告が主張するように，脳浮腫の発症を防ぐため，１時間当たり５００ｍｌ以上の補液は避けるとするという見解もあるが（Ｑ意見書，丙２０，２３），Ｑ意見書の「小児の場合，１ｋｇあたり１０ｍｌから１５ｍｌで，１時間当たり５００ｍｌ以上の補液は避ける」という基準に従って，原告Ａの体重（入院時１００ｋｇ（丙１の１・２頁））につき，Ｌ医師が当時，脂肪を除くとして計算の根拠とした７５ｋｇ（丙１の１・９頁）として計算しても，１時間当たり７５０ｍｌから１１２５ｍｌの補液をすべきことになり，脳浮腫の発症を防ぐために５００ｍｌ以上の補液を避けるとしても，それ以下の補液量にすべき理由はなく，Ｄ病院が輸液した３００ｍｌ（被告の主張では３４０ｍｌ）が相当な補液量であったとはいえないし，かつ，Ｎ，Ｏ各鑑定が指摘するように，本件の補液量では，糖尿病性ケトアシドーシスの症状が改善されなかったのであるから，本件の補液量では不十分であったのであって，被告の主張はこれを採用することができない。
オ 以上からすれば，被告の管理・治療に対する主張は，いずれも採用することができない。
５ 争点４（結果回避可能性）について
（１） この点に関する複数鑑定の結果は，概ね以下のとおりである。
ア 心肺機能低下の回避可能性について
（ア） Ｎ鑑定
本件を担当した医師の治療に関しては，幾つか疑問が残ることは確かである。しかしながら，本件は，糖尿病性ケトアシドーシスの中でも重症であり，搬入時にすでに危機的状況であり，最悪の事態が生じる可能性は充分あ
ると考えられ，いかなる対応をしようが，心肺停止が生じたとしても不思議ではない。そうすると，心肺機能低下を回避することが可能であったかについては，なんともいえないと判断する。
（イ） Ｏ鑑定
集中治療を行う体制で，心機能，電解質，バイタルサインのチェックを１時間おきに行い，かつ，メイロンを用いなければ，急変時の心肺停止はなかったと考えられ，心肺機能の低下を回避することは可能であったと考えられる。
（ウ） Ｐ鑑定
主病態が電解質喪失性脱水とインスリン作用不足によるケトン体産生亢進であるので，これらを適切に補正，是正すれば，理論上は心肺停止を回避でき，急変時の心肺機能低下を回避できた可能性は充分にある。
イ 四肢麻痺等の後遺障害の回避可能性について
（ア） Ｎ鑑定
四肢麻痺の後遺症が残ったことは，脳の広範なダメージを示唆する所見である。本件の場合，そのような広範なダメージが生じた原因として，高度の代謝異常からくる脳障害あるいは心肺停止による低酸素症からくる脳障害の二つが考えられる。しかし，ケトアシドーシスだけで本件のような広範な脳の後遺症を来す例は稀である。また，心肺停止にしても，その停止していた時間は約５分であり，後遺症を残すほどではない。したがって，本件の脳障害は，その両者がそれなりに関わって生じたものと判断する。本件は，搬入時，既に高度の代謝異常を呈しており，危篤状態であったと思われ，事態は避けられなかった可能性はあるので，後遺障害の回避可能性につい
ては，なんともいえないと判断する。
（イ） Ｏ鑑定
脳血流が途絶えた状態がわずか約４分間以内に回復しなければ，永続的な脳障害を残し，本件の心停止が脳の後遺症を引き起こしたかどうかは確定ができないが，四肢麻痺はこのときの脳虚血による可能性がある。また，脳圧迫ヘルニアへ進行したことが四肢麻痺を残した原因である可能性もあ
り，管理・治療が適切であれば，やはり，脳浮腫もここまで悪化せずにすんだものと予想される。しかし，搬送時，すでに脳浮腫と意識障害があり，後遺症の出現は不可避であった可能性もある。搬入後の処置よりも，糖尿病性ケトアシドーシス発症から搬入までの時間が長く経過してしまったことに責任を帰すべきであると考えられる。
管理・治療法が正しく行われていれば，心肺機能の低下を防ぐことができたと考えられ，心肺機能の低下が後遺症の原因である可能性は，少ないながらもあり，後遺障害を回避できた可能性もある。しかし，四肢麻痺に至った直接原因は同定できず，担当医の管理・治療法の誤りが後遺症の原因で
あるとすることには飛躍が大きすぎ，本件の資料だけでは判定が困難である。
（ウ） Ｐ鑑定
血液ｐＨが本件よりも低かったり，ショックのため初めから人工呼吸器を装着した糖尿病性ケトアシドーシスの症例で，心肺停止せず回復した場合，脳障害，四肢機能障害を遺したものを経験していないので，心肺停止を回避していれば，後遺障害はなかったものと思われる。
（２）ア心肺機能低下の回避可能性について
この点に関する複数鑑定の結果は，Ｏ，Ｐ各鑑定がこれを肯定している一方で，Ｎ鑑定は，原告Ａの症状が搬入時，すでに重症であったことを理由に，回避可能性についてなんともいえないとしている。しかしながら，Ｎ鑑定も回避可能性を否定しているものではないことに加え，Ｎ鑑定自身も，Ｄ病院の医師が適切な治療を行ったかという点に関し，疑問を呈しているように，原告Ａの症状が搬入時，すでに重症であったにもかかわらず，Ｄ病院が適切な管理・治療を怠ったものであって，本件の心肺機能低下の原因は，糖尿病性ケトアシドーシスの悪化に伴う各種の要因が重複した結果であると解されるところ，搬入時から本件の心肺機能低下に至るまで４時間以上経過しているのであり，この間に，各検査を頻回に行って，カリウムを適切に投与した上，十分な補液をしていれば，低カリウム血症を招くこともなく，糖尿病性ケトアシドーシスの症状を改善させることができた高度の蓋然性があると認められるのである。
したがって，Ｄ病院が適切な管理・治療をしていれば，本件の心肺機能の低下は，十分に回避できたというべきである。
イ 四肢麻痺等の後遺障害の回避可能性について
この点に関する複数鑑定の結果は，四肢麻痺等の後遺障害の回避可能性について，Ｐ鑑定が回避可能であったとしているものの，Ｎ鑑定及びＯ鑑定は，回避可能性について断定的な回答を避けているといえるので，これについて検討する。
Ｎ鑑定は，後遺障害の原因を高度の代謝異常からくる脳障害あるいは心肺停止による低酸素症からくる脳障害の二つが考えられるとして，本件の脳障害は，その両者がそれなりに関わって生じたものと判断した上で，搬入時，すでに高度の代謝異常を呈しており，危篤状態であったと思われ，事態は避けられなかった可能性はあるので，後遺障害の回避可能性については，なんともいえないとしている。
Ｏ鑑定は，後遺障害の原因について，心肺停止による脳虚血，脳浮腫による脳圧迫ヘルニア，糖尿病性ケトアシドーシスによる神経障害を示唆しつつ，四肢麻痺に至った直接原因は同定できないとして，回避できた可能性もあるが，本件資料だけでは判定が困難であるとしている。
Ｐ鑑定は，心肺停止を回避していれば，後遺障害はなかったものと思われるとしており，後遺障害の原因は，心肺停止であると考えていることが認められる。
そうすると，各鑑定によれば，後遺障害である四肢麻痺の原因は，①糖尿病性ケトアシドーシス（高度の代謝異常）による脳神経障害，②心肺停止に基づく脳障害，③脳浮腫による脳圧迫ヘルニアが考えられるところ，糖尿病性ケトアシドーシスだけで本件のような広範な脳の後遺症を来す症例は希であることからすれば（Ｎ，Ｐ各鑑定），①の糖尿病性ケトアシドーシス（高度の代謝異常）による脳神経障害が本件後遺障害の原因である可能性は低いというべきである。また，争点２についての項で検討したとおり，本症例において，③の脳浮腫は，軽度のものが認められたにすぎず，心肺機能低下の直接の原因とは認められないのと同様に，本件後遺障害の主たる原因と認めることもできない。結局，本件における，後遺障害である四肢麻痺の原因は，②の心肺停止に基づく脳障害であると認めるのが合理的である。そして，前記アで述べたとおり，心肺機能低下の回避可能性はあったことが認められるのであるから，心肺機能低下に基づく後遺障害（心肺停止に基づく脳障害）の回避も可能であったと認めるのが相当である。
そもそも，不作為の過失における回避可能性の判断にあたっては，１００パーセント回避が可能であったことの立証を要求するものではないのであって，本件後遺障害の原因が心肺機能低下であると認められるとすれば，心肺機能低下を回避できた以上，これを原因とする後遺障害の回避可能性が存在すると認められるのである。
なお，仮に，本件後遺障害の主たる原因が糖尿病性ケトアシドーシス（高度の代謝異常）による脳神経障害であったとしても，搬入時にすでに脳神経障害が進行していたかは明らかではなく（これを認めるに足りる証拠はない。），これを原因とする回避可能性の程度がどの程度であるかは不明であるものの，Ｄ病院が適切な管理・治療を行っていれば，糖尿病性ケトアシドーシスの悪化を防ぐこともできたといえるのであって，これを原因とする回避可能性について，これを否定することはできない。後遺障害の回避可能性の有無を判断するための証拠資料は，Ｄ病院における経過観察等を記した諸記録であるところ，本件のように，Ｄ病院が患者の重症度を誤認して，適切な管理・治療を怠ったために，原告Ａの後遺障害の原因を判定するための証拠資料が足りないという面も否定することができないことなどを考慮すると，本件後遺障害の主たる原因が糖尿病性ケトアシドーシス（高度の代謝異常）による脳神経障害であったとしても，Ｄ病院が適切な管理・治療を行った場合には，本件後遺障害を回避することができたと認めるのが相当である。
（３） これに対し，被告は，原告Ａの後遺障害は，搬入時，すでに糖尿病性ケトアシドーシスによる中枢神経障害が進行していたこと及び脳浮腫による切迫脳ヘルニアが原因となって生じたものであり，回避することはできなかったと主張する。しかしながら，争点２についての項で述べたとおり脳浮腫が心肺機能低下の直接原因であるとは認められないし，脳浮腫が心肺機能低下に少なからず関与しているとしても，午後２時３０分のＣＴ検査で，軽度脳浮腫が判明しているにもかかわらず，原告Ａが急変に至る午後５時５０分に至るまで，脳浮腫に対する治療もしていないであって，脳浮腫が寄与しているとしても，Ｄ病院の治療が不十分であったといえるのであって，この点を考慮しても，なお，本件後遺障害の回避可能性を否定することはできない。また，中枢神経障害が原因であるとの主張についても，上記（２）イで述べたとおり，Ｄ病院が適切な管理・治療を行っていれば，糖尿病性ケトアシドーシスの悪化を防ぐこともできた可能性があること，Ｄ病院が患者の重症度を誤認して，適切な管理・治療を怠ったものであることからすれば，搬入時，すでに重症であったことを理由に，糖尿病性ケトアシドーシスによる中枢神経障害が進行しており，本件の後遺障害を回避することはできなかったという被告の主張は，これを採用することができない。
（４） 以上からすれば，Ｄ病院の医師は，原告Ａの重症度を誤認して，原告Ａに対し，適切な管理・治療を怠った過失があるといえ，しかも，適切な管理・治療を行っていれば，本件の後遺障害を回避することができたというべきであるから，被告は，債務不履行ないし不法行為に基づき，原告らに対し，原告Ａの後遺障害によって生じた後記損害を賠償すべき責任がある。
６ 争点５（損害額）について
原告らが本件医療事故によって被った損害は，以下のとおりと認めることができる。
（１） 治療費等合計４６８万４２６０円
ア 治療関係費１８９万５３８７円
証拠（甲３４の１ないし２３）によれば，原告Ａは，障害児福祉施設入所者負担金として，１８９万５３８７円を支払ったことが認められ，その他の治療関係費については，これを認めるに足りる証拠はない。
イ 訴え提起後に要した治療費５８万２７００円
後掲各証拠によれば，原告Ａは，訴え提起後に，治療関係費として，以下の支出をしたことが認められ，その他の訴え提起後に要した治療費については，これを認めるに足りる証拠はない。
（ア） 針灸治療費４８万３６００円（甲３２の１ないし１２）
（イ） 通院交通費４万０８００円（甲３３の１）
（ウ） 治療費５万８３００円（甲３３の２・３）
ウ 付添看護費１５４万７５２０円
（ア） 証拠（甲１６，丙１の１・１，２頁）によれば，原告Ａは，平成８年４月２９日から同年１２月２日まで，Ｄ病院に入院していたことが認められ，原告Ａの症状を考慮すると，その間の入院時の近親者の付添費用は，１日当たり６５００円が相当であり，入院日数２１８日間の付添費用は，１４１万７０００円となる。
（イ） 証拠（甲３５の１ないし３）によれば，原告Ａは，介護費用として１３万０５２０円を支払ったことが認められる。
（ウ） その他の付添看護費については，これを認めるに足りる証拠はない。
エ 入院雑費３２万７０００円
証拠（甲１６，丙１の１・１，２頁）によれば，原告Ａは，平成８年４月２９日から同年１２月２日まで，Ｄ病院に入院していたことが認められ，その間の入院雑費は，１日当たり１５００円が相当であり，入院日数２１８日間の入院雑費は，３２万７０００円となる。
その他入院雑費について，原告Ａが損害を被ったと認めるに足りる証拠はない。
オ 通院交通費・宿泊費
通院交通費・宿泊費について，これを認めるに足りる証拠はない。
カ 医師等への謝礼
医師等への謝礼については，これを本件と相当因果関係のある損害と認めることはできない。
キ 将来の治療費
将来の治療費については，これを必要かつ蓋然性が高いものと認めるに足りる証拠はない。
ク 家庭教師費用
証拠（甲３１の１ないし４）によれば，原告Ａは，平成１２年から平成１５年にかけて，家庭教師費用として，４７３万８９０６円を支払ったことが認められる。しかしながら，大学進学のための家庭教師費用は，本件と相当因果関係のある損害と認めることはできない。
ケ 器具等購入費３３万１６５３円
証拠（甲３６の１・２，甲３７）によれば，原告Ａは，器具等購入費として，３３万１６５３円を支払ったことが認められる。
その他の器具等購入費については，これを認めるに足りる証拠はない。
コ 家屋・自動車等改造費
家屋・自動車等改造費については，これを認めるに足りる証拠はない。
（２） 将来の付添看護費合計６４７１万５０８４円
証拠（甲３０，３８）によれば，原告Ａは，四肢麻痺の後遺障害のほか，視力にも障害があり，発声による会話や，一人で食事をすることもできない状態であることが認められ，その症状からすれば，今後も，その生涯にわたり，日常生活全般について，一定の介護が必要であると認められる。
ただし，補助的介護者の主張については，現在は，ボランティアによる介護を受けていることが認められることから，それ自体の請求を認めることはできない。
ア 近親者
原告Ｃが６７歳になるまで，近親者による介護を行うものとすると，その介護に要する費用相当額としては，１日当たり８０００円として，年間２９２万円とするのが相当である。
したがって，年間２９２万円を基礎として，訴え提起時から原告Ｃが６７歳になるまでの２０年につき，ライプニッツ式計算法（係数は，１２．４６２２）によって中間利息を控除して算定すると，将来の近親者付添費は３６３８万９６２４円となる。
イ 職業付添人
原告Ｃが６７歳になった以降は，職業付添人による介護が必要であると認められ，その費用相当額としては，１日当たり１万２０００円として，年間４３８万円とするのが相当である。
したがって，年間４３８万円を基礎として，１８歳（訴え提起時）男子の平均余命を６０年，職業付添人による介護の始期をその２０年後からとして，ライプニッツ式計算法（係数は，１８．９２９２－１２．４６２２＝６．４６７）によって中間利息を控除して算定すると，将来の職業付添人による付添費は２８３２万５４６０円となる。
（３） 逸失利益８１９２万０８４９円
原告Ａは，現在でも大学進学を望み，家庭教師による英語の学習をしていることなどからすれば，本件事故による後遺障害を負わなければ，希望どおり，大学に進学した上で就職した蓋然性が高いものと認められる。
以上を前提にして，平成８年における男子労働者大卒全年齢平均賃金センサスである６８０万９６００円を基礎収入とし，労働能力喪失率は１００パーセント，就労可能年数を６７歳まで，就労の始期を２２歳からとしてライプニッツ式計算法（係数は１８．４９３４－６．４６３２＝１２．０３０２）によって中間利息を控除して算定すると，逸失利益は８１９２万０８４９円となる。
（４） 慰謝料合計２９００万円
ア 原告Ａの慰謝料２５００万円
原告Ａは，本件事故により，四肢麻痺等の後遺障害を負い，常に第三者の介助が必要であることのほか，コミュニケーションも限られた方法でしか行うことができないことなど諸般の事情を考慮すると，原告Ａの精神的損害を慰謝するためには，傷害分及び後遺障害分を合わせて，２５００万円をもって慰謝するのが相当である。
イ 原告Ｂ及び原告Ｃの慰謝料各２００万円
本件は，原告Ｂ及び原告Ｃの唯一の子である原告Ａが四肢麻痺等の後遺
障害を負ったものであり，原告Ｂは，アメリカでのリハビリテーションのため４か月間会社を休職していること，原告Ｃは，自らの仕事を辞め，原告Ａの介護にあたっていることなど諸般の事情を考慮すると，原告Ｂ及び原告Ｃの精神的損害を慰謝するためには，各２００万円をもって慰謝するのが相当である。
（５） 弁護士費用は，原告Ａについては８００万円，原告Ｂ及び原告Ｃについては各２０万円を本件事故と相当因果関係のある損害と認めるのが相当である。
（６） 以上によれば，本件における損害額は，原告Ａについては，１億８４３２万０１９３円，原告Ｂについては，２２０万円，原告Ｃについては，２２０万円となる。
第４ 結論
よって，原告らの請求は，被告に対し，原告Ａが，１億８４３２万０１９３円及びこれに対する平成８年４月３０日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求め，原告Ｂが，２２０万円及びこれに対する平成８年４月３０日から支払済みまで前記同様年５分の割合による遅延損害金の支払を求め，原告Ｃが，２２０万円及びこれに対する平成８年４月３０日から支払済みまで前記同様年５分の割合による遅延損害金の支払を求める限度で理由があるから，その限度でこれを認容し，原告らのその余の各請求はいずれも理由がないから，これを棄却することとし，訴訟費用の負担につき民事訴訟法６１条，６４条本文，６５条１項本文を，仮執行の宣言につき，同法２５９条１項を，それぞれ適用したうえ，その免脱宣言については，相当でないからこれを付さないこととし，主文のとおり判決する。千葉地方裁判所民事第２部
裁判長裁判官 小磯武男
裁判官 見米正
裁判官 国分貴之
出典：裁判所ウェブサイト「裁判例検索」（https://www.courts.go.jp/hanrei/6176/detail4/index.html）。本文は同サイト掲載の判決書PDFからTaiLexi AIがテキスト化・整形したもの（正確な文言は原本PDFを参照）。判示事項・裁判要旨・参照法条は裁判所の公表どおり。