主文
本件上告を棄却する。
上告費用は上告人の負担とする。
理由
上告代理人小出良煕の上告理由第一について
国民健康保険法（以下「法」という。）上、保険者は、療養取扱機関から療養の給付に関する費用の請求があつたときは、法四〇条に規定する準則及び法四五条二項に規定する額の算定方法に照らして審査した上、これを支払うものとされているところ（法四五条四項）、右審査は、請求に係る療養取扱機関の療養の給付が法四〇条に規定する準則に適合しているかどうかという実質的審査に及ぶものであることは、右審査に関し法四五条五項、八七条ないし八九条等の規定を設けている法の趣旨に徴して明らかである。保険者には右準則適合性について実質的審査権が与えられていないとの見解を前提とする所論違憲の主張は、その前提を欠く。原判決に所論の違法はなく、論旨は採用することができない。
同第二について
法の規定する国民健康保険制度の下においては、療養取扱機関は、保険者との関係において法四〇条に規定する準則に適合する療養の給付を行うべき責務を負担しているものであり、被保険者が保険者から法三六条所定の療養の給付として受け得る診療の内容も右準則による制約があるものというべきであるから、療養取扱機関が被保険者に対し療養の給付として行つた診療行為が客観的にみて右準則に適合しないものであるときは、当該診療は、法所定の療養の給付には該当せず、したがつて、被保険者が一部負担金の名目でその費用の一部を療養取扱機関に支払つているとしても、これについて法五七条の二所定の高額療養費の支給を受け得る余地はないものといわなければならない。これと同旨の原審の判断は、正当であつて、原判決に所論の違法はない。論旨は、ひつきよう、独自の見解に基づいて原判決を論難するものにすぎず、採用することができない。
よつて、行政事件訴訟法七条、民訴法四〇一条、九五条、八九条に従い、裁判官全員一致の意見で、主文のとおり判決する。
最高裁判所第二小法廷
裁判長裁判官 島谷六郎
裁判官 牧圭次
裁判官 藤島昭
裁判官 香川保一
裁判官 林藤之輔
出典：裁判所ウェブサイト「裁判例検索」（https://www.courts.go.jp/hanrei/62980/detail2/index.html）。本文は同サイト掲載の判決書PDFからTaiLexi AIがテキスト化・整形したもの（正確な文言は原本PDFを参照）。判示事項・裁判要旨・参照法条は裁判所の公表どおり。