諮問庁：厚生労働大臣
諮問日：令和６年６月１０日（令和６年（行情）諮問第６８１号）
答申日：令和７年９月１日（令和７年度（行情）答申第３０２号）
事件名：特定法人に対する施設基準の適時調査結果等の不開示決定（存否応答拒否）に関する件
答申書
第１ 審査会の結論
「特定年Ａ特定月Ｘ特定病院施設基準の適時調査結果及び指導内容、返戻額」（以下「本件対象文書」という。）につき、その存否を明らかにしないで開示請求を拒否した決定は妥当である。
第２ 審査請求人の主張の要旨
１ 審査請求の趣旨
本件審査請求の趣旨は、行政機関の保有する情報の公開に関する法律（以下「法」という。）３条の規定に基づく開示請求に対し、令和６年１月２４日付け関厚発０１２４第３号により関東信越厚生局長（以下「処分庁」という。）が行った不開示決定（以下「原処分」という。）について、その取消しを求めるものである。
２ 審査請求の理由
審査請求人の主張する審査請求の理由の要旨は、審査請求書の記載によると、おおむね以下のとおりである。
（１）前提事実等（抄）
（略）病院は特定年Ｃ特定月Ｙの特定共同指導が入るまで、同病院は調査を行おうともせず、不正をやっても収益がいいからとお祝い金まで配っていた。特定共同指導が入るという情報が入ってから、病院は「あたかも（不正であることを）初めて知った」という態度をとった。特定年Ｃの特定共同指導では、特定額近い払戻額になり、特定年Ｄに再指導を受けることを条件に保険医取り消し処分は勘弁してもらったと、病院の事務部長から訊いた。
特定年Ｄの再指導では、病院の収益を度外視して、診療報酬請求額を減らしてかまわないから、患者を一度に降ろさないとか、患者間の移動時間は訓練に含めないようにするように指導された。
特定年Ｅに特定共同指導が入るという情報をもらった同病院は、「厚生局が調査するのは、査察日から遡って６か月しかみないから」と、その間だけの体裁を整えようとしているところ、（中略）
特定病院は、事実を語ってくれないので、開示請求して事実を確認しないと、（略）ぜひとも特定年Ａの指導内容を開示していただきたい。（２）審査請求の理由等（抄）
診療報酬の財源は、国民の健康保険料等であり、公益的な財産である。民主主義国家において、公益財産の使途は、主権者である国民に須く開示されるべきことが原則である。
診療報酬の不正請求は、本来、請求できないものを、請求できるように装い、国家機関を欺き、請求するという点で、刑法的には詐欺罪に相当する犯罪行為であり、民事上も当然違反である。現実に、行政処分を受けた不正請求事案については、保険医取り消しとされ、厚生局のＨＰにて公表されている。
今回、開示請求の対象としている特定共同指導の内容は、公益的な財産に関する不正請求事案であり、現実に指導し、還付等をさせたのであれば、それは公益に関わる重要な事項と考える。
まして、上記指導のあとも、療法士達の継続されている診療報酬の不正請求の状況は、（中略）公益に関わる事項として、知る権利の観点から公表されて然るべきものであり、情報開示をすることが、当該法人の権利、競争上の地位その他正当な利益を害するものとは断じて評価できず、法５条２号イに該当しない。
万一、法５条２号イに該当するとしても、法７条の「公益上特に必要がある」ものと評価できるため、裁量的開示を強く要請したい。
第３ 諮問庁の説明の要旨
１ 本件審査請求の経緯
（１）審査請求人は、開示請求者として、令和５年１２月２５日付け（同月２６日受付）で、処分庁に対して、法３条の規定に基づき、本件対象文書に係る開示請求を行った。
（２）これに対して、処分庁が、令和６年１月２４日付け関厚発０１２４第３号により不開示決定（原処分）を行ったところ、審査請求人がこれを不服として、同年２月２３日付け（同月２６日受付）で本件審査請求を提起したものである。
２ 諮問庁としての考え方
本件審査請求については、原処分は妥当であるから、棄却すべきである。
３ 理由
（１）医療保険制度の概要について
我が国の医療保険制度は、社会保険制度の一つとして、健康保険法等に基づき、傷病等について療養の給付を行い、その給付の財源を保険料の拠出と国庫の負担をもって賄おうとする制度である。
医療保険制度においては、診察、薬剤の支給、処置、手術その他の治療等の療養の給付を担当する病院若しくは診療所又は薬局については、その開設者の申請に基づき、厚生労働大臣が保険医療機関又は保険薬局（以下、併せて「保険医療機関等」という。）として指定することにより、保険診療（保険調剤を含む。）を行うことができることとされている。また、保険医療機関において診療に従事する医師若しくは歯科医師又は保険薬局において調剤に従事する薬剤師についても同様に、それらの者の各々の申請に基づき、厚生労働大臣が登録した保険医又は保険薬剤師（以下、併せて「保険医等」という。）でなければならないこととされている。
（２）保険医療機関等に対する指導について
指導とは、健康保険法等の関係法律の規定に基づき、保険医療機関等又は保険医等が行う療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費若しくは家族療養費の支給に係る診療（調剤を含む。以下同じ。）の内容又は診療報酬（調剤報酬を含む。以下同じ。）の請求について、関連通知に定める事項等を周知徹底させることを主眼として行うものである。
指導の形態としては、「集団指導」（保険医療機関等を一定の場所に集めて講習等の方式により実施）、「集団的個別指導」（保険医療機関等を一定の場所に集めて個別に簡便な面接懇談方式により実施）及び「個別指導」（保険医療機関等を一定の場所に集めて又は当該保険医療機関等において個別に面接懇談方式により実施）の３形態がある。このうち、個別指導を行う保険医療機関等の選定基準は、次のアからキまでのとおりである。
ア 診療内容又は診療報酬の請求に関する情報の提供があり、個別指導が必要と認められた保険医療機関等
イ 個別指導後の措置が再指導又は経過観察であって改善が認められない保険医療機関等
ウ 監査の結果、戒告又は注意を受けた保険医療機関等
エ 集団的個別指導の結果、大部分の診療報酬明細書について、適正を欠くものが認められた保険医療機関等
オ 集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績においても、なお高点数保険医療機関等に該当するもの
カ 正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した保険医療機関等
キ その他特に必要が認められる保険医療機関等
また、個別指導のうち、厚生労働省並びに地方厚生（支）局及び都道府県が共同で行うものであって、特定の範囲の保険医療機関等又は緊急性を要する場合等共同で行う必要性が生じた保険医療機関等について行うものを特定共同指導という。
この特定共同指導の選定基準は、次のクからコまでのとおりである。
ク 医師等の卒後教育修練や高度な医療を提供する医療機関である臨床研修指定病院、大学附属病院、特定機能病院等の保険医療機関
ケ 同一開設者に係る複数の都道府県に所在する保険医療機関等
コ その他緊急性を要する場合等であって、特に特定共同指導が必要と認められる保険医療機関等
なお、個別指導後の措置は、診療内容及び診療報酬の請求の妥当性により、「概ね妥当」、「経過観察」、「再指導」及び「要監査」の４種類がある。
（３）保険医療機関等に対する適時調査について
適時調査は保険局医療課長通知等に基づき、診療報酬を算定するに当たり、保険医療機関が整備すべき体制を定めた施設基準等の届出を行っている保険医療機関について、適切な届出や運用がされているかを調査・確認し、施設基準等について周知徹底及び適正化を図ることを目的として実施している。
（４）原処分の妥当性について
ア 法８条の規定により、開示請求に係る行政文書が存在しているか否かを答えるだけで、不開示情報を開示することとなるときは、行政機関の長は、当該行政文書の存否を明らかにしないで、当該開示請求を拒否することができる。
イ 諮問庁において、開示請求の内容を確認したところ、開示請求に係る行政文書の存否を答えることは、特定病院に個別指導を行ったという事実の有無（以下「本件存否情報」という。）を明らかにすることと同様の結果を生じさせることとなるところ、保険医療機関等に対する適時調査は、保険局医療課長通知により、対象となる保険医療機関数が３００施設以上の都道府県においては３年に１巡を目途として行うこととしており、当該特定病院の所在する都道府県がこれに該当するため、そのサイクルを逸脱して実施した場合、不正が疑われる情報提供があった等の事情により実施したものと推察されることから、本件存否情報は、法人等の権利、競争上の地位その他正当な利益を害するおそれがあり、法５条２号イに該当する。
ウ したがって、法８条の規定により、本件開示請求を拒否した原処分は妥当である。
（５）審査請求人の主張について
ア 審査請求人は、審査請求書において、診療報酬の財源は健康保険料等であり、公益的な財産であること、行政処分を受けた不正請求事案については、地方厚生局のホームページで公表されていることを挙げ、今回開示請求の対象とした特定共同指導の内容は、公益的な財産に関する不正請求事案であり、民事訴訟においても地裁判決で不正と認定されていることから、公益に関わる重要な事項であるため、知る権利の観点から公表されてしかるべきもので法５条２号イに該当しない旨を主張する。
イ 審査請求人の主張は、個別指導の結果等に係る開示決定等に対する別件審査請求における主張をそのまま流用しているものであり、適時調査の結果等に係る開示決定等に対する審査請求における主張としてはいささか失当である。
繰り返しになるが、処分庁がホームページに掲載している不正請求事案に関する公表は、「保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する政令（昭和３２年政令第８７号）」により、保険医療機関等の指定取消や保険医等の登録取消の処分（以下「取消処分」という。）に至った事案についてのみ行い、取消処分を行った場合には速やかに名称、氏名及び取消しを行った年月日を公示するものとする（１条、６条）とされている。この趣旨は、取消処分が行われた日以降は、保険診療、保険調剤ができないため、被保険者保護の観点から実施するものであり、それ以外の事案の公表は行っていない。
また、特定共同指導や個別指導は、前記（２）のとおり、保険診療のルールを周知徹底させることを主眼として実施するものであり、不適切な請求の指摘や返還指示は行っているものの、その内容は指導を受けた保険医療機関等が了知し、徹底すべきものであるが、公にする性質のものではない。
同様に、適時調査も前記（３）のとおり、施設基準等について周知徹底及び適正化を図ることを目的として実施するものであり、施設基準の要件を満たしていない場合や、届出と異なる事情が生じた場合について指摘や返還指示を行っているが、その内容は公にする性質のものではない。
このように、特定の保険医療機関等に対する適時調査の実施については、実施したかどうかも含め、法５条２号イに該当することから、公にしておらず、審査請求人の主張する民事訴訟の判決により、不正請求として事実認定を行うこともないため、その主張は採用できない。
なお、審査請求人は、当該情報が法５条２号イに該当するとしても、法７条の「公益上特に必要がある」ものと評価できるので裁量的開示を要請する旨も主張しているが、本件存否情報を明らかにしないことで保護される利益を上回る具体的な公益上の必要性について述べておらず、またその必要性があるとは認められないから、審査請求人の主張は原処分の結論を左右しない。
第４ 調査審議の経過
当審査会は、本件諮問事件について、以下のとおり、調査審議を行った。
① 令和６年６月１０日諮問の受理
② 同日諮問庁から理由説明書を収受
③ 令和７年７月２３日審議
④ 同年８月２６日審議
第５ 審査会の判断の理由
１ 本件開示請求について
本件開示請求は、本件対象文書の開示を求めるものであり、処分庁は、その存否を答えるだけで、法５条２号イの不開示情報を開示することとなるとして、法８条の規定に基づき、その存否を明らかにせずに開示請求を拒否する決定（原処分）を行った。
これに対し、審査請求人は原処分の取消しを求めているが、諮問庁は、原処分は妥当であるとしていることから、以下、本件対象文書の存否応答拒否の妥当性について検討する。
２ 本件対象文書の存否応答拒否の妥当性について
（１）原処分において、本件対象文書の存否を明らかにしないで開示請求を拒否したことについて、当審査会事務局職員をして諮問庁に対して補足説明を求めさせたところ、以下のとおり説明する。
ア 適時調査は、厚生労働省保健局医療課医療指導監査室で策定した「適時調査実施要領」において、「届出を受理した保険医療機関等について、原則、年１回、受理後６か月以内を目途に実施する。なお、当分の間、対象となる保険医療機関数が３００施設以上の都道府県においては３年に１巡、１５０施設以上３００施設未満の府県においては２年に１巡を目途として行うこととする。」とされており、必ずしも毎年全ての対象保険医療機関に対し適時調査を行っているものではない。
イ 他方、患者や社会保険診療報酬支払基金等からの情報提供を端緒として実施することがあり、その場合は直近の施設基準の届出の有無にかかわらず適時調査を実施することとなる。
ウ このため、短期間に（例えば２年連続等）適時調査を実施したことが明らかになると、当該医療機関に係る情報提供があったことが類推され、その真偽にかかわらず医療機関の風評を不当に害するおそれがある。
エ なお、保険医療機関に係る指導監査等関係文書に係る開示請求の取扱いについては、過去に担当室から厚生労働省大臣官房総務課公文書監理・情報公開室と協議した上で事務連絡を発出し、各厚生局間で統一した取扱いとしており、今回の適時調査結果通知に係る存否応答拒否の原処分についても、当該事務連絡に沿って対応したものである。（２）本件開示請求は、「特定年Ａ特定月Ｘ特定病院施設基準の適時調査結果及び指導内容、返戻額」（本件対象文書）の開示を求めるものであり、その存否を答えることは、特定年Ａ特定月Ｘに特定病院の適時調査を行った事実の有無（本件存否情報）を明らかにすることとなる。上記（１）の諮問庁の説明を踏まえれば、短期間に適時調査を実施したことが明らかになると、当該医療機関の風評を不当に害するおそれがあるとする旨の諮問庁の説明は否定できず、これを覆すに足りる事情も認められない。このため、本件存否情報は、特定病院の権利、競争上の地位その他正当な利益を害するおそれがあるものであると認められ、法５条２号イの不開示情報に該当する。
したがって、本件対象文書の存否を答えるだけで、法５条２号イの不開示情報を開示することと同様の結果を生じさせることになるため、法８条の規定により、本件対象文書の存否を明らかにしないで本件開示請求を拒否した原処分は妥当である。
３ 審査請求人のその他の主張について
（１）審査請求人は、審査請求書において、法７条に基づく裁量的開示を求めているが、審査請求人は、公益上開示することが特に必要であるとする具体的な理由を示しているとはいえず、当審査会が不開示とすることが妥当と判断した部分については、これを開示することによる利益が、これを開示しないことにより保護される利益を上回る公益上の必要性があるとまでは認められないことから、審査請求人の主張を採用することはできない。
（２）審査請求人は、その他種々主張するが、いずれも当審査会の上記判断を左右するものではない。
４ 本件不開示決定の妥当性について
以上のことから、本件対象文書につき、その存否を答えるだけで開示することとなる情報は法５条２号イに該当するとして、その存否を明らかにしないで開示請求を拒否した決定については、当該情報は同号イに該当すると認められるので、妥当であると判断した。
（第３部会）
委員稲山文男、委員久末弥生、委員芳仲美惠子
出典：総務省ホームページ「情報公開・個人情報保護審査会 答申」（https://www.soumu.go.jp/main_sosiki/singi/jyouhou/toushin_r0707.html）を加工して作成（加工：TaiLexi AI）。
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