諮問庁：厚生労働大臣
諮問日：令和６年３月２７日（令和６年（行情）諮問第２９２号）
答申日：令和７年１０月３１日（令和７年度（行情）答申第５１９号）
事件名：医療指導監査業務等実施要領（監査編）の一部開示決定に関する件
答申書
第１ 審査会の結論
別紙の２に掲げる文書（以下「本件対象文書」という。）につき、その一部を不開示とした決定は、妥当である。
第２ 審査請求人の主張の要旨
１ 審査請求の趣旨
行政機関の保有する情報の公開に関する法律（以下「法」という。）３条の規定に基づく開示請求に対し、令和５年９月２９日付け厚生労働省発保０９２９第１９号により厚生労働大臣（以下「厚生労働大臣」、「処分庁」又は「諮問庁」という。）が行った一部開示決定（以下「原処分」という。）について、その取消しを求める。
２ 審査請求の理由
審査請求人の主張する審査請求の理由は、審査請求書及び意見書の記載によると、おおむね以下のとおりである（なお、資料の記載は省略する。）。
（１）審査請求書
ア 原処分は、不開示理由の記載が具体性に乏しく、本件対象文書の不開示部分のそれぞれについて、法５条６号柱書き及び同号イの両方の不開示事由に該当するのか、又はいずれか一方の不開示事由に該当するのかなどを了知することはできない。
具体的にいえば、原処分の「２不開示とした部分とその理由」の不開示理由欄には、「国の機関が行う保険医療機関若しくは保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）又は保険医若しくは保険薬剤師（以下「保険医等」という。）に対する指導事務に関する情報であって、公にすることにより、当該事務の適正な遂行に支障を及ぼすおそれがあり、」と記載されているが、審査請求人は、本件対象文書の見出し部分が公にされているにも関わらず、本件対象文書の不開示部分のいずれかの箇所に「指導事務に関する情報」が記載されているのかということすら、判断することができない。
したがって、原処分は、行政手続法８条に違反している。
イ 保険医療機関等又は保険医等に対する監査事務に関する情報であっても、具体性に欠けた記述、健康保険法等関係法令の規定から推認できる内容及び、業務運営上の一般的な方針・指示や留意事項の記載にとどまっている部分など、法５条６号柱書き及び同号イに該当しない部分の開示を求める。
具体的にいえば、患者調査書や調査書（歯科技工所）、聴取調書の様式の不開示部分については、公にしても正確な事実の把握を困難にするなど、監査事務の適正な遂行に支障を及ぼすおそれがあるといえるほどの法的保護に値する蓋然性はないと考える。
（２）意見書
ア 事実認定の前提
前提となる事実を確認すると、次のとおりである。
（ア）不開示部分について
諮問庁は、理由説明書（下記第３の３（４）ア及びイ）において、本件対象文書の不開示部分の記載内容について、以下のように説明している。
① 監査対象となる保険医療機関等又は保険医等の選定の具体例
② 監査の事前準備における患者調査の手法等
③ 監査当日の業務における取扱いに係る記載
④ 監査後の事務処理に関連し返還対象となる診療報酬に係る記載（イ）２０１６年（平成２８年）１１月１４日付け「決定に基づく開示の実施について」について
諮問庁は、本件対象文書の２０１２年（平成２４年）３月版に係る別件開示決定（２０１６年１１月１４日付け厚生労働省発保１１１４第２号「決定に基づく開示の実施について」。以下、第２において「２０１６年１１月１４日付け開示決定」という。）の「３不開示を維持した部分及びその理由」において、下記の内容を記載している。
（引用開始）
前記１に掲げる行政文書のうち、１３頁の２患者調査（４）実施方法①及び１８頁の４監査の際に使用する資料①の不開示部分については、監査等の具体的な対象期間が記載されており、これを公にすると、監査等での正確な事実の把握を困難にし、又は違法若しくは不当な行為を容易にするなど、監査等の適正な遂行に支障を及ぼすおそれがあり、法５条６号柱書き及びイに該当するため不開示とした。
また、２３頁の３出欠の確認（監査拒否の取り扱い）③、３６頁の主な事例第５号①及び４０頁の主な事例第２号①の不開示部分については、監査拒否への対応についての具体的な運用が記載されており、これを公にすることにより、監査等での正確な事実の把握を困難にし、監査の適正な遂行に支障を及ぼすおそれがあり、法５条６号柱書及びイに該当するとため不開示とした。
続いて、７４頁の（参考）告発の例の不開示部分については、過去に告発した具体的な医療機関名及び告発内容が記載されており、これを公にすると既に保険医療機関の再指定の欠格期間を経過しているにもかかわらず、過去の不適切事案が明らかになり当該医療機関の競争上の地位及び正当な利益を害するおそれがあることから不開示とした。
（引用終わり）
イ 諮問庁が理由説明書で主張する事実に対する審査請求人の認否・反論
（ア）不開示部分の不開示情報該当性について
本件対象文書７８頁「（参考）告発の例」の不開示部分については、上記ア（イ）に記載した事実から、過去に告発した具体的な医療機関名及び告発内容が記載されている事実が推定されるが、本件開示決定においては、法５条２号イの不開示情報に該当する不開示部分は存在していない。
本件対象文書７８頁「（参考）告発の例」の不開示部分のうち、法５条６号柱書き及び同号イの不開示情報に該当しない部分の開示を求める。同様に、本件対象文書３０３頁及び３０４頁の「９告発状」の不開示部分についても、法５条６号柱書き及び同号イの不開示情報に該当しない部分の開示を求める。
（イ）理由の提示の妥当性について
理由説明書（下記第３の３（６））における、本件対象文書が、「医療指導監査業務等実施要領の指導編ではなく監査編であることからすれば、不開示理由の「指導に関する事務」が誤記であることは明らかであって、いずれにしても原処分を取り消すほどの瑕疵はない」との説明は、認められない。
上記ア（ア）に記載したとおり、諮問庁は、不開示部分の一部について、「②監査の事前準備における患者調査の手法等」と説明している。
「患者調査」は、本件対象文書１０頁に記載されているとおり、健康保険法６０条２項の規定に基づき、被保険者又は被保険者であった者に対して実施されるものであり、保険医療機関等又は保険医等に対する指導事務並びに監査事務とは異なる事務である。原処分は、「患者調査に関する情報」を不開示とする理由を示しておらず、行政手続法８条に違反している。
第３ 諮問庁の説明の要旨
１ 本件審査請求の経緯
（１）審査請求人は、開示請求者として、令和５年８月３０日付け（同日受付）で厚生労働大臣（処分庁）に対して、法３条の規定に基づき、別紙の１に掲げる文書に係る開示請求を行った。
（２）これに対して、処分庁が、上記開示請求に係る行政文書のうち「医療指導監査業務等実施要領（監査編）令和５年３月」(本件対象文書)について、令和５年９月２９日付け厚生労働省発保０９２９第１９号により、一部開示決定（原処分）を行ったところ、審査請求人がこれを不服として、同年１２月２８日付け（令和６年１月４日受付）で本件審査請求を提起したものである。
２ 諮問庁としての考え方
本件審査請求については、原処分は妥当であるから、棄却すべきである。
３ 理由
（１）医療保険制度の概要について
我が国の医療保険制度は、社会保険制度の一つとして、健康保険法等に基づき、傷病等について療養の給付を行い、その給付の財源を保険料の拠出と国庫の負担をもって賄おうとする制度である。
医療保険制度においては、診察、薬剤の支給、処置、手術その他の治療等の療養の給付を担当する病院若しくは診療所又は薬局については、その開設者の申請に基づき、厚生労働大臣が保険医療機関又は保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）として指定することにより、保険診療（保険調剤を含む。以下同じ。）を行うことができることとされている。また、保険医療機関において診療に従事する医師若しくは歯科医師又は保険薬局において調剤に従事する薬剤師についても同様に、それらの者の各々の申請に基づき、厚生労働大臣が登録した保険医又は保険薬剤師（以下「保険医等」という。）でなければならないこととされている。
（２）保険医療機関等に対する指導・監査について
保険医療機関等又は保険医等に対する指導は、保険診療の質的向上及び適正化を図るため、健康保険法７３条及びその他の関係法律の規定に基づき、療養の給付等に係る診療（調剤を含む。以下同じ。）の内容又は診療報酬（調剤報酬を含む。以下同じ。）の請求に関して行うものであり、具体的には、平成７年１２月２２日付け保発第１１７号厚生省保険局長通知（以下「保発第１１７号通知」という。）の別添１「指導大綱」（以下「指導大綱」という。）においてその取扱いが示されている。指導の形態としては、①集団指導（保険医療機関等又は保険医等を一定の場所に集めて講習等の方式により実施）、②集団的個別指導（保険医療機関等又は保険医等を一定の場所に集めて共通的な事項について講習等の方法により実施した後、個別に簡便な面接懇談方式により実施）及び③個別指導（保険医療機関等又は保険医等を一定の場所に集めて又は当該保険医療機関等において個別に面接懇談方式により実施）の３形態がある。
個別指導を行う保険医療機関等の選定基準は、指導大綱において、①診療内容又は診療報酬の請求に関する情報の提供があり、個別指導が必要と認められた保険医療機関等、②個別指導後の措置が再指導又は経過観察であって、改善が認められない保険医療機関等、③監査の結果、戒告又は注意を受けた保険医療機関等、④集団的個別指導の結果、大部分の診療報酬明細書について、適正を欠くものが認められた保険医療機関等、⑤集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績においても、なお高点数保険医療機関等に該当するもの、⑥正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した保険医療機関等及び⑦その他特に個別指導が必要と認められる保険医療機関等、とされている。
また、個別指導後の措置については、診療内容及び診療報酬の請求の妥当性により、①概ね妥当、②経過観察、③再指導及び④要監査の４種類があり、個別指導後は、保険医療機関等に対し、指導結果及び指導後の措置について文書により通知している。なお、経過観察又は再指導に該当した場合には、改善すべき事項として指摘したもの（以下「指摘事項」という。）について、「改善報告書」の提出を求める旨、指導大綱で規定されている。
一方、保険医療機関等に対する監査は、保険診療の質的向上及び適正化を図るため、健康保険法７８条及びその他の関係法律の規定に基づき、療養の給付等に係る診療の内容又は診療報酬の請求について行うものであり、具体的には、保発第１１７号通知の別添２「監査要綱」（以下「監査要綱」という。）においてその取扱いが示されている。なお、監査要綱第３において、診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われた場合においては、監査対象として選定することとされている。
監査後の行政上の措置は、「保険医療機関等の指定の取消」、「保険医等の登録の取消」、「保険医療機関等及び保険医等に対する戒告及び注意」である。
このうち、「保険医療機関等の指定の取消」及び「保険医等の登録の取消」は、保険医療機関等又は保険医等が、①故意に不正又は不当な診療を行ったもの、②故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの、③重大な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行ったもの、④重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもののいずれか１つに該当するときに行われる。
さらに経済上の措置として、監査の結果、診療内容又は診療報酬の請求に不正又は不当の事実を確認したときは、保険医療機関等に対し、①監査対象となった診療報酬明細書のうち、不正請求又は不当請求により返還が生じるもの、②過去５年間の全患者の診療報酬明細書について①と同様の不正請求又は不当請求による返還の有無を自主点検させたものについて診療報酬の返還を求めているところである。
（３）本件対象文書について
本件対象文書は、厚生労働大臣から委任を受けた地方厚生（支）局長が監査事務を適正に遂行するために策定されたものであり、地方厚生（支）局の職員が、実際に監査事務を行う際の手順等を記載した内部資料であるいわゆる事務処理マニュアルである。なお、原処分の通知書の「不開示とした部分及びその理由」の「不開示部分」欄において、「医療指導監査業務等実施要領（監査編）令和５年４月」と記載されているが、正しくは「医療指導監査業務等実施要領（監査編）令和５年３月」である。
（４）不開示情報該当性について
ア 監査は、監査要綱において的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする旨規定されている。
このため、監査において不正又は不当な診療内容又は診療報酬の請求に関する事実を把握することが不可欠であるところ、不開示部分には、①監査対象となる保険医療機関等又は保険医等の選定の具体例、②監査の事前準備における患者調査の手法等の記載があり、これらを公にすると、不正又は不当な診療又は診療報酬の請求を行っている一部の保険医療機関等において、監査の対象となる保険医療機関等の選定方法や監査の事前調査の重点項目、調査手法等を察知し、患者への口止め工作、資料の改ざん等を行うことにより正確な事実の把握を困難にするおそれがあり、このことは当該事務の適正な遂行に支障を及ぼすおそれがあるため、法５条６号柱書き及び同号イに該当する。
イ また、不開示部分には、③監査当日の業務における取扱いに係る記載、④監査後の事務処理に関連し返還対象となる診療報酬に係る記載があり、これらの情報は、監査における具体的な手法等を記載した部分で·あることから、これらを公にすると、上記同様、一部の保険医療機関等においては、監査における具体的調査手法等を察知し、資料の改ざん等を行うことにより正確な事実の把握を困難にするおそれがあり、このことは当該事務の適正な遂行に支障を及ぼすおそれがあるため、法５条６号柱書き及び同号イに該当する。
なお、諮問庁として、念のため審査請求人が具体的に掲げる「患者調査書」、「調査書（歯科技工所）」、「聴取調書」の各様式の不開示部分を改めて検分したが、いずれの不開示部分も監査における具体的調査手法が記載されているものであり、その余の不開示部分についても原処分は妥当である。
ウ なお、原処分の決定通知書の「不開示とした部分及びその理由」の「不開示部分」欄において、「指導事務に関する情報」と記載されているが、正しくは「監査事務に関する情報」である。
（５）不開示理由の付記について
上記（４）のとおり、不開示部分について、国の機関が行う保険医療機関若しくは保険薬局（保険医療機関等）又は保険医若しくは保険薬剤師（保険医等）に対する監査事務に関する情報であって、公にすることにより、当該事務の適正な遂行に支障を及ぼすおそれがあり、また、保険医療機関等又は保険医等に対する監査事務に関する情報であって、公にすることにより、当該事務に関し、正確な事実の把握を困難にするおそれ又は違法若しくは不当な行為を容易にし、若しくはその発見を困難にするおそれがある旨を記載した上で、法５条６号柱書き及び同号イのいずれにも該当する旨を不開示理由として付記している。
なお、付言すると、審査請求人は、原処分について審査請求書（上記第２の２（１）ア）で行政手続法８条違反である旨主張するが、原処分の決定通知書においては、上記のとおり、単に根拠規定を示すだけではなく、不開示理由を具体的に示していることから、審査請求人の主張は失当である。
（６）その他
本件審査請求を受けて、諮問庁が原処分について精査したところ、上記（３）及び（４）ウのとおり、原処分の決定通知書の「不開示とした部分及びその理由」の「不開示部分」及び「不開示理由」欄において、誤記が確認されたが、処分庁に確認したところ「医療指導監査業務等実施要領（監査編）令和５年４月」は存在しないとのことであり、対象文書の特定に誤りがあったとまではいえず、また、本件開示請求に係る行政文書が、医療指導監査業務等実施要領の指導編ではなく監査編であることからすれば、不開示理由の「指導に関する事務」が誤記であることは明らかであって、いずれにしても原処分を取り消すほどの瑕疵はないものと判断した。
４ 結論
以上のとおり、本件審査請求については、原処分は妥当であるから、棄却すべきである。
第４ 調査審議の経過
当審査会は、本件諮問事件について、以下のとおり、調査審議を行った。
① 令和６年３月２７日諮問の受理
② 同日諮問庁から理由説明書を収受
③ 同年４月１５日審議
④ 同年５月２２日審査請求人から意見書を収受
⑤ 令和７年１０月１６日委員の交代に伴う所要の手続の実施、本件対象文書の見分及び審議
⑥ 同月２７日審議
第５ 審査会の判断の理由
１ 本件開示請求について
本件開示請求に対し、処分庁は、本件対象文書について、その一部を法５条６号柱書き及びイに該当するとして不開示とする原処分を行った。これに対し、審査請求人は、原処分の取消しを求めているが、諮問庁は、不開示を維持することが妥当としていることから、以下、本件対象文書の見分結果を踏まえ、不開示部分の不開示情報該当性について検討する。
２ 不開示部分の不開示情報該当性について
（１）諮問庁は、理由説明書（上記第３の３（４））において、不開示部分には、監査対象となる保険医療機関等又は保険医等の選定の具体例等の情報が記載されており、公にすると、不正又は不当な診療又は診療報酬の請求を行っている一部の保険医療機関等において、監査の対象となる保険医療機関等の選定方法や監査の事前調査の重点項目、調査手法等を察知し、患者への口止め工作、資料の改ざん等を行うことにより正確な事実の把握を困難にし、監査事務の適正な遂行に支障を及ぼすおそれがあることから、法５条６号柱書き及びイに該当し、不開示とすることが妥当である旨説明している。
（２）本件対象文書を見分したところ、不開示部分には、監査の手法、監査を拒否した具体例、監査の事前調査に当たっての留意事項、調査項目、調査内容等が記載されており、これらは、いずれも具体的な記載であって、監査及び監査の事前調査に当たっての着眼点等を示すものであると認められる。
このため、当該部分は、これを公にすると、一部の保険医療機関等又は保険医等において、監査の対象となる保険医療機関等の選定方法、監査における調査の重点項目や手法等を察知することにより、監査及び監査の事前調査において、正確な事実の把握を困難にするおそれ又は違法若しくは不当な行為を容易にし、若しくはその発見を困難にするおそれがあるとの諮問庁の説明（上記第３の３（４））を否定することはできない。
したがって、当該部分は、法５条６号イに該当し、同号柱書きについて判断するまでもなく、不開示としたことは妥当である。
３ 審査請求人のその他の主張について
（１）審査請求人は、審査請求書（上記第２の２（１）ア）において、原処分は、本件対象文書の不開示部分のそれぞれが法５条のいずれの不開示事由に該当するのか了知できず、行政手続法８条に反している旨主張している。
しかしながら、原処分では、原則として見出し部分が開示されていることも考え併せると、不開示とされた箇所が法５条各号の不開示事由のいずれに該当するとされたのかについて了知することができないとまでいうことはできない。
したがって、理由の提示について、原処分を取り消すべき瑕疵があるとまでは認められない。
（２）審査請求人はその他種々主張するが、いずれも当審査会の上記判断を左右するものではない。
４ 本件一部開示決定の妥当性について
以上のことから、本件対象文書につき、その一部を法５条６号柱書き及びイに該当するとして不開示とした決定については、不開示とされた部分は、同号イに該当すると認められるので、同号柱書きについて判断するまでもなく、妥当であると判断した。
（第３部会）
委員稲山文男、委員久末弥生、委員芳仲美惠子
別紙
１ 開示請求
保険局医療課医療指導監査室が作成した保険医療機関等への指導・監査に係る医療指導監査業務等実施要領（指導編、監査編、法令編）の最新版（令和３年３月９日付け保医発０３０９第１号「押印を求める手続の見直し等に係る通知の一部改正について」の発出より後に作成されたもの）
２ 特定した本件対象文書
医療指導監査業務等実施要領（監査編）令和５年３月
出典：総務省ホームページ「情報公開・個人情報保護審査会 答申」（https://www.soumu.go.jp/main_sosiki/singi/jyouhou/toushin_r0711.html）を加工して作成（加工：TaiLexi AI）。
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