令和元年労第３３４号
主文
本件再審査請求を棄却する。
事実及び理由
第１ 再審査請求の趣旨
労働基準監督署長が平成３０年１２月１７日付けで再審査請求人に対してした労働者災害補償保険法による療養補償給付を支給しない旨の処分を取り消すことを求める。
第２ 事案の概要
１ 再審査請求人（以下「請求人」という。）は、平成７年４月１日、Ａ会社（以下「会社」という。）に雇用され、Ｂ所在の会社Ｃ部（以下「事業場」という。）において、ＩＴエンジニアとして就労していた。
２ 請求人は、平成１７年６月７日、事業場内において転倒し負傷した（以下「本件災害」という。）。請求人は、同日、Ｄ医療機関を受診したが、顎を骨折し手術をする必要があるため、同月１０日、口腔外科のあるＥ医療機関に転医し、「下顎骨骨折及び下顎左側第５小臼歯欠損・右側第５小臼歯歯冠破折」（以下「旧傷病」という。）と診断され、療養の結果、平成２０年５月２９日治癒（症状固定）した。その後、平成２８年１２月１日、下顎右側第５小臼歯付近の歯茎が膿んだとして、同医療機関を受診し、「下顎骨骨折の術後及び下顎右側第５小臼歯根突性歯周炎」（以下「本件傷病」という。）と診断され、療養を再開した。労働基準監督署長（以下「監督署長」という。）はこれについて、旧傷病が再発したものと認めている。
３ 本件は、請求人が、再発にかかる療養のうち、インプラント治療に要した診察費用について療養補償給付の請求をしたところ、監督署長は、保険診療の対象外であるとして、これを支給しない旨の処分（以下「本件処分」という。）をしたため、これを不服として本件処分の取消しを求める事案である。
４ 請求人は、労働者災害補償保険審査官に対し審査請求をしたため、同審査官が令和元年６月２８日付けでこれを棄却する旨の決定をしたため、この決定を不服として本件再審査請求をした。
第３ 当事者の主張の要旨
１ 請求人
（略）
２ 原処分庁
（略）
第４ 争点
請求人のインプラント治療にかかる診察費用について、療養補償給付を支給しない旨の処分が妥当であると認められるか。
第５ 審査資料
（略）
第６ 理由
１ 当審査会の事実認定
（略）
２ 当審査会の判断
（１）インプラント治療の取扱いについて
ア 労働者災害補償保険法第１３条の規定によると、療養補償給付は、医療機関等による療養の給付（現物給付）を原則とし、療養の給付を支給することが困難な場合等には、療養の給付に代えて療養の費用を支給することができるとされている。また、療養の給付の範囲は、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置、手術その他の治療等であって、政府が必要と認めるものに限るとされており、「政府が必要と認めるもの」とは、一般的には、当該傷病の療養上相当と認められ、かつ、治療効果が医学上一般に認められるものをいうと解されている。
そして、療養の給付の具体的内容及びその診療費の算定基準については、労働省（現：厚生労働省）労働基準局長通達（昭和５１年１月１３日付け基発第７２号）によって労災診療費算定基準（以下「労災算定基準」という。）が定められ、同算定基準は、公的保険である労災保険の診療制度を公正に運営していくために診療費の算定する基準として社会的に妥当性があり、かつ、斉一性が確保されるものとして定められたものであり、十分に合理性が認められるものであると判断する。
なお、労災算定基準に示されていない治療費等については、健康保険の取扱いに準拠することとされている。
イ インプラント治療の取扱いについては、労災算定基準に示されていないことから、決定書に説示のとおり、健康保険の取扱いに準拠される。
（２）本件のインプラント治療について
ア Ｆ医師は、平成２９年４月１７日付け意見書において、要旨、「請求人は、平成１７年６月の受傷により旧傷病を負ったため、順次、下顎骨骨折観血的整復固定術、下顎右側第５小臼歯歯冠破折歯冠修復処置及び下顎左側第５小臼歯欠損上部構造装着を施行し、一度終診となった。その後、請求人は、下顎右側第５小臼歯部が腫脹し違和感を自覚したため、再受診した。下顎骨骨折には著変ないが、ＸＰで下顎右側第５小臼歯周囲の透過像を認め、保存は困難と診断し抜歯を行った。同部の骨は吸収しており、今後、骨移植、インプラント治療を行う予定である。」と述べている。
イ Ｇ医師は、療養補償給付たる療養の費用請求書に、平成２９年１２月１１日付けで、「傷病名は下顎右側第５小臼歯根突性歯周炎であり、以前受傷した下顎右側第５小臼歯が炎症を生じ、抜歯が必要となり、抜歯後インプラントで補綴した。」旨証明している。
ウ 上記医師の意見より、本件傷病に係るインプラントは、下顎右側第５小臼歯の抜歯後にインプラントで補綴されるものであることから、健康保険における「Ｊ１０９広範囲額骨支持型装置埋入手術」の算定要件にある、要旨「広範囲な額骨欠損若しくは歯槽骨欠損症例であること。なお、欠損範囲については、下顎にあっては、連続した３分の１顎程度以上の歯槽骨欠損又は下顎区域切除以上の顎骨欠損であること。」の症例には該当しないことから、健康保険の適用がないため療養に要した費用は認められない。
エ また、請求人は、旧傷病に係るインプラント費用についても、一時的に請求人が支払っているが、会社側からは労災認定されているという報告は受けており、今回のインプラント費用についても同様の扱いが当然と主張するが、そのような事実はない。
さらに、旧傷病のうち下顎左側第５小臼歯欠損に対してインプラント補綴が行われているが、本件傷病に関しては、下顎右側第５小臼歯根突性歯周炎から抜歯が必要となり、抜歯後インプラント補綴したものであり、補綴部位が異なることから、旧傷病に関して行われたインプラント補綴を原状復帰するものではない。
（３）小括
したがって、請求人のインプラント治療の費用については労災算定基準に該当しないことから、療養補償給付の対象とはならない。
なお、一件資料を改めて子細に検討したが、上記判断を左右するものは見出せなかった。
３ 結論
よって、本件処分は妥当であって、これを取り消すべき理由はないから、請求人の本件再審査請求を棄却することとして、主文のとおり裁決する。
令和２年７月３日
出典：厚生労働省ホームページ「労働保険審査会 裁決事案一覧」掲載の裁決書（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/roudou/saiketu-youshi/dl/R01rou334.pdf）を加工して作成（加工：TaiLexi AI）
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