(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和5年5月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和5年5月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 特定診療報酬算定医療機器の区分
220ABBZX00103A01 | 診断用X線装置 EZy―Rad Pro | EZy―Rad Pro | 4540217070763 | 株式会社島津製作所 | 診断用X線装置
EZy―Rad Pro | 4540217070770
EZy―Rad Pro | 4540217070787
EZy―Rad Pro | 4540217070794
EZy―Rad Pro | 4540217070800
EZy―Rad Pro | 4540217070817
EZy―Rad Pro | 4540217070824
EZy―Rad Pro | 4540217070831
30200BZX00133000 | ソフィサ プレッシオ ICPモニタ | プレッシオ2 ICPモニター | 4582110664052 | 株式会社TKB | 頭蓋内圧計
304ADBZX00013000 | ネイタスアルゴ7i | ネイタスアルゴ7i | 4942962251501 | アトムメディカル株式会社 | 誘発反応測定装置
304AHBZX00016000 | 電気刺激装置 KR―6002 | 電気刺激装置 KR―6002 | 4571292661751 | オージー技研株式会社 | 低周波治療器
30500BZI00012000 | LUISA ベンチレータ | LUISA ベンチレータ | 4580274065319 | アイ・エム・アイ株式会社 | 人工呼吸器
30500BZI00012000 | LUISA ベンチレータ | LUISA ベンチレータ | 4580274065319 | アイ・エム・アイ株式会社 | 在宅人工呼吸器(Ⅰ)
30500BZX00036000 | APD装置 PD―Relaxa | APD装置 PD―Relaxa | 4987494357284 | 株式会社ジェイ・エム・エス | 自動腹膜灌流装置
30500BZX00058000 | Sonicision 7 コードレスシステム | SONICISION 7 ジェネレータ | 0884521794828 | コヴィディエンジャパン株式会社 | 超音波手術器(Ⅰ)
SONICISION 7ダイセクタ13cm | 0884521794774
SONICISION 7ダイセクタ26cm | 0884521794781
SONICISION 7ダイセクタ39cm | 0884521794798
SONICISION 7ダイセクタ48cm | 0884521794804
30500BZX00064000 | MyKnee NextAR ブロック | MyKnee NextAR フェモラルピンポジショナー CT | 7630345731777 7630345731791 | メダクタジャパン株式会社 | 患者適合型手術支援ガイド
MyKnee NextAR ティビアルピンポジショナー CT | 7630345731647 7630345731661
30500BZX00079000 | PicoSure Pro ピコセカンドレーザ | PicoSure Pro | 00841494100537 | サイノシュアー株式会社 | 皮膚レーザー照射装置(Ⅱ)
305AABZX00013000 | 電子内視鏡 EC―860P／L | 電子内視鏡 EC―860P／L | 4547410477283 | 富士フイルム株式会社 | 内視鏡
305AABZX00014000 | 電子内視鏡 EC―860P／M | 電子内視鏡 EC―860P／M | 4547410477252 | 富士フイルム株式会社 | 内視鏡
305ABBZX00004000 | MRイメージング装置 ECHELON Synergy | ECHELON Synergy | 4573596204337 | 富士フイルムヘルスケア株式会社 | MRI装置
305ABBZX00006000 | デジタルラジオグラフィ DR―ID 2800 | デジタルラジオグラフィ DR―ID 2800 | 4547410516135 | 富士フイルム株式会社 | デジタル撮影装置
305ABBZX00007000 | X線透視撮影装置 CALNEO Beyond | CALNEO Beyond | 4573596204344 | 富士フイルムヘルスケア株式会社 | 診断用X線装置
305ADBZI00009000 | ロフリック | 別表1のとおり | | デンツプライシロナ株式会社 | 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル
305ADBZX00012000 | 超音波画像診断装置 Compact 5000シリーズ | Compact 5500CV | 4570138121367 | 株式会社フィリップス・ジャパン | 超音波検査装置(Ⅱ)
Compact 5500P | 4570138121374
Compact 5500W | 4570138121381
Compact 5500G | 4570138121398
Compact 5300W | 4570138121404
Compact 5300P | 4570138121411
Compact 5300G | 4570138121428
305AFBZX00024000 | フレクシス Fit | フレクシス Fit 50 | 4580726331030 | 株式会社ジェイメック | 光線治療器(Ⅱ)
フレクシス Fit 100 | 4580726331047
フレクシス Fit LED | 4580726331054
305AGBZX00010000 | ポータブル酸素濃縮器OG―Pシリーズ | ポータブル酸素濃縮器 | 4580198171707 | 株式会社ICST | 酸素供給装置(Ⅰ)
ポータブル酸素濃縮器 | 4580198171714
305AGBZX00010000 | ポータブル酸素濃縮器OG―Pシリーズ | ポータブル酸素濃縮器 | 4580198171707 | 株式会社ICST | 酸素供給調節器
ポータブル酸素濃縮器 | 4580198171714
305AGBZX00018000 | ディスポーザブル胆道鏡 | eyeMaxビデオ内視鏡(220；3.9) | 4580473876990 | エム・シー・メディカル株式会社 | 内視鏡
eyeMaxビデオ内視鏡(219；3.9) | 4580473877003
eyeMaxビデオ内視鏡(220；3.2) | 4580473877010
eyeMaxビデオ内視鏡(219；3.2) | 4580473877027
305AIBZX00002000 | Hand of Hope システム | ハンドオブホープシステム M | 04570000531638 | 株式会社 Inspired Medical Japan | 運動量増加機器
ハンドオブホープシステム | 04570000531621
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和5年5月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 特定診療報酬算定医療機器の区分
20600BZZ01302000 | ベセルフューザー | ベセルフューザー | 4548263110495 | オーベクス株式会社 | 携帯型注入ポンプ
ベセルフューザー | 4548263110501
ベセルフューザー | 4548263110518
20600BZZ01302000 | ベセルフューザー | ベセルフューザー | 4548263110495 | オーベクス株式会社 | 注入ポンプ(Ⅲ)
ベセルフューザー | 4548263110501
ベセルフューザー | 4548263110518
20600BZZ01302000 | ベセルフューザー | ベセルフューザー | 4548263110495 | オーベクス株式会社 | 精密持続点滴装置
ベセルフューザー | 4548263110501
ベセルフューザー | 4548263110518
20600BZZ01302000 | ベセルフューザー | ベセルフューザー | 4548263110495 | オーベクス株式会社 | 麻酔用精密持続注入器
ベセルフューザー | 4548263110501
ベセルフューザー | 4548263110518
22200BZX00073000 | 冷凍手術器 CryoHit | Ice Seed 1.5 MRI Cryoablation Needle | 0191506016951 | ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 | 冷凍手術器(手術)
Ice Seed 1.5MRI 90° Cryoablation Needle | 0191506016975
Ice Rod 1.5 MRI Cryoablation Needle | 0191506016968
Ice Rod 1.5MRI 90° Cryoablation Needle | 0191506016982
229AHBZX00015000 | 肩関節訓練装置 GH―1200 | 肩関節訓練装置 GH―1200 | 4571292661775 | オージー技研株式会社 | 運動量増加機器
229AHBZX00015000 | 肩関節訓練装置 GH―1200 | 肩関節訓練装置 GH―1200 | 4571292661775 | オージー技研株式会社 | 低周波治療器
23000BZX00065000 | 超音波手術器 CUSA Clarity | 23kHzラパロチップ | 0381780533866 | Integra Japan株式会社 | 超音波吸引器
23kHzEXTラパロチップ | 0381780533880
231AFBZI00026000 | Ambu スコープ ブロンコ | Ambu スコープ ブロンコ スリム 3.8／1.2 476002000 | 5707480143658 | EPJメディカルサービス株式会社 | 内視鏡
Ambu スコープ ブロンコ レギュラー 5.0／2.2 477002000 | 5707480143689
Ambu スコープ ブロンコ ラージ 5.8／2.8 478002000 | 5707480143719
30100BZX00245000 | クーデックエイミーPCA | AMU―300―LM | 4582106552882 | 大研医器株式会社 | 麻酔用精密持続注入器
30100BZX00245000 | クーデックエイミーPCA | AMU―300―LM | 4582106552882 | 大研医器株式会社 | 注入ポンプ(Ⅲ)
30100BZX00245000 | クーデックエイミーPCA | AMU―300―LM | 4582106552882 | 大研医器株式会社 | 携帯型注入ポンプ
30100BZX00245000 | クーデックエイミーPCA | AMU―300―LM | 4582106552882 | 大研医器株式会社 | 精密持続点滴装置
301ALBZX00003000 | 前腕回内回外訓練装置 GH―1100 | 前腕回内回外訓練装置 GH―1100 | 4571292661768 | オージー技研株式会社 | 運動量増加機器
301ALBZX00003000 | 前腕回内回外訓練装置 GH―1100 | 前腕回内回外訓練装置 GH―1100 | 4571292661768 | オージー技研株式会社 | 低周波治療器
30200BZX00174000 | セーフテック輸液ポンプ2 | セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17―NS2 | 4987458566363 | ノーリツプレシジョン株式会社 | 精密持続点滴装置
30200BZX00174000 | セーフテック輸液ポンプ2 | セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17―NS2 | 4987458566363 | ノーリツプレシジョン株式会社 | 注入ポンプⅢ
30200BZX00174000 | セーフテック輸液ポンプ2 | セーフテック輸液ポンプ2 FP―N17―NS2 | 4987458566363 | ノーリツプレシジョン株式会社 | 麻酔用精密持続注入器
30200BZX00289000 | 冷凍手術器 Visual―ICE | VISUAL―ICE CRYOABLATION SYSTEM | 0191506022044 | ボストン・サイエンティフィックジャパン式会社 | 冷凍手術器(手術)
VISUAL―ICE CRYOABLATION SYSTEM D | 0191506022976
VISUAL―ICE CRYOABLATION SYSTEM HP | 0191506022983
VISUAL―ICE Refurbish | 0191506022990
VISUAL―ICE CRYOABLATION SYSTEM ZERO | 0191506023003
Ice Rod 1.5PLUS 90° Cryoablation Needle | 0191506016913
Ice Seed 1.5 Cryoablation Needle | 0191506016890
Ice Seed 1.5 90° Cryoablation Needle | 0191506016906
Ice Sphere 1.5S 90° Cryoablation Needle | 0191506016944
Ice Sphere 1.5 90° Cryoablation Needle | 0191506016937
Ice Sphere 1.5 Cryoablation Needle | 0191506016920
Ice Rod 1.5 PLUS Cryoablation Needle | 0191506031121
Multi―Point 1.5 Thermal Sensor | 0191506017002
302AFBZI00095000 | Ambu aScope シスト | Ambu aScope シスト 600001000 | 5707480140558 | EPJメディカルサービス株式会社 | 内視鏡
303AFBZI00027000 | Ambu aScopeライノラリンゴ | Ambu aScopeライノラリンゴ スリム 510001000 | 5707480140664 | EPJメディカルサービス株式会社 | 内視鏡
Ambu aScopeライノラリンゴ インターベンション 512001000 | 5707480136971
304AFBZI00033000 | Ambu aScope ガストロ | Ambu aScope ガストロ | 5707480154777 5707480154784 | EPJメディカルサービス株式会社 | 内視鏡
304AFBZI00109000 | Ambu aScope 5 ブロンコ HD | Ambu aScope 5 ブロンコ HD(5.0／2.2)621001000 | 5707480148783 5707480148776 5707480148769 | EPJメディカルサービス株式会社 | 内視鏡
Ambu aScope 5 ブロンコ HD(5.6／2.8)622001000 | 5707480148813 5707480148806 5707480148790
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和5年5月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
22800BZX00308000 | コートラック用経腸栄養チューブ | 別表2のとおり | | アバノス・メディカル・ジャパン・インク | 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 | ￥1,630
22800BZX00308000 | コートラック用経腸栄養チューブ | 別表3のとおり | | アバノス・メディカル・ジャパン・インク | 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 | ￥1,630
22800BZX00308000 | コートラック用経腸栄養チューブ | 別表4のとおり | | アバノス・メディカル・ジャパン・インク | 026 栄養カテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 | ￥1,630
30200BZX00132000 | ソフィサ プレッシオ カテーテル | 脳室内圧モニタリングキット | 4582110646553 | 株式会社TKB | 024 脳・脊髄腔用カニューレ (2)脳圧測定用 | ￥74,900
脳室内圧／温度 モニタリングキット | 4582110675652
30200BZX00132000 | ソフィサ プレッシオ カテーテル | 脳実質圧モニタリングキットボルトタイプ | 4582110646539 | 株式会社TKB | 133 血管内手術用カテーテル (11)汎用型圧測定用プローブ | ￥77,300
脳実質圧／温度モニタリングキットボルトタイプ | 4582110675645
脳実質圧・硬膜下圧モニタリングキット | 4582110646546
脳実質圧・硬膜下圧／温度モニタリングキット | 4582110675638
30400BZX00191000 | パミラ S | Pamira S 65 | 4035479156459 | バイオトロニックジャパン株式会社 | 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1)植込型除細動器用カテーテル電極(シングル) | ￥612,000
Pamira S DX 65／15 | 4035479156510
30400BZX00192000 | パミラ SD | Pamira SD 65／18 | 4035479156497 | バイオトロニックジャパン株式会社 | 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1)植込型除細動器用カテーテル電極(シングル) | ￥612,000
30500BZI00015000 | Esperanceアスピレーションカテーテル | Esperance Aspiration Catheter System | 6970908211119 | 日本ライフライン株式会社 | 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ④脳血栓除去用 エ 直接吸引型 | ￥273,000
6970908211126
6970908211850
6970908211867
30500BZX00043000 | エキノックス ヒューメラルステムロング | ヒューメラルステムロング | 4582518939479 | イグザクテック株式会社 | 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ステム ア 標準型 | ￥284,000
ヒューメラルステムロング | 4582518939486
ヒューメラルステムロング | 4582518939493
ヒューメラルステムロング | 4582518939509
30500BZX00053000 | チタン製ステープル | ステープルY | 4589727637080 | 株式会社 オーミック | 074 固定釘 (1)平面型 | ￥16,100
30500BZX00057000 | AJIRO大腸用ステント | M05001 | 4987687130113 | 株式会社JIMRO | 157 消化管用ステントセット (1)カバーなし | ￥216,000
M06001 | 4987687130120
M07001 | 4987687130137
M08001 | 4987687130144
30500BZX00059000 | EmboGuard バルーンガイディングカテーテル | EMBOGUARD BALLOON GUIDE CATHETER | 4987482110068 | ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 | 133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル ②特殊型 | ￥108,000
EMBOGUARD BALLOON GUIDE CATHETER | 4987482110075
EMBOGUARD BALLOON GUIDE CATHETER | 4987482110082
EMBOGUARD BALLOON GUIDE CATHETER | 4987482110099
30500BZX00060000 | マイテック DYNATAPE | DYNATAPE 2.5 | 4987482113489 | ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 | 077 人工靱帯 | ￥57,600
DYNATAPE 2.5 | 4987482113496
30500BZX00061000 | HEALIX ADVANCE BR アンカー DYNATAPE | HEALIX ADVANCE BR Anchor with DYNATAPE and DYNACORD | 4987482141635 | ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 | 080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固定用アンカー | ￥42,300
HEALIX ADVANCE BR Anchor with DYNATAPE and DYNACORD | 4987482141642
HEALIX ADVANCE BR Anchor with DYNATAPE and DYNACORD | 4987482141659
HEALIX ADVANCE BR Anchor with DYNATAPE and DYNACORD | 4987482141666
HEALIX ADVANCE BR Anchor with DYNATAPE and DYNACORD | 4987482141673
HEALIX ADVANCE BR Anchor with DYNATAPE and DYNACORD | 4987482141680
30500BZX00061000 | HEALIX ADVANCE BR アンカー DYNATAPE | HEALIX ADVANCE BR Anchor with DYNATAPE and DYNACORD | 4987482141635 | ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 | 077 人工靱帯 | ￥57,600
HEALIX ADVANCE BR Anchor with DYNATAPE and DYNACORD | 4987482141642
HEALIX ADVANCE BR Anchor with DYNATAPE and DYNACORD | 4987482141659
HEALIX ADVANCE BR Anchor with DYNATAPE and DYNACORD | 4987482141666
HEALIX ADVANCE BR Anchor with DYNATAPE and DYNACORD | 4987482141673
HEALIX ADVANCE BR Anchor with DYNATAPE and DYNACORD | 4987482141680
30500BZX00066000 | Conformity Cemented フェモラルステム | Conformityステム Cemented | 4711605583565 | ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社 | 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ステム(間接固定型) | ￥129,000
Conformityステム Cemented | 4711605583572
Conformityステム Cemented | 4711605583589
Conformityステム Cemented | 4711605583596
Conformityステム Cemented | 4711605583602
Conformityステム Cemented | 4711605583619
Conformityステム Cemented | 4711605583626
Conformityステム Cemented | 4711605583633
Conformityステム Cemented | 4711605583640
Conformityステム Cemented | 4711605583657
Conformityステム Cemented | 4711605583664
Conformityステム Cemented | 4711605583671
Conformityステム Cemented | 4711605583688
Conformityステム Cemented | 4711605583695
Conformityステム Cemented | 4711605583701
Conformityステム Cemented | 4711605583718
Conformityステム Cemented | 4711605583725
Conformityステム Cemented | 4711605583732
Conformityステム Cemented | 4711605583749
Conformityステム Cemented | 4711605583756
30500BZX00066000 | Conformity Cemented フェモラルステム | Conformityステム Cemented | 4711605583565 | ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社 | 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック | ￥96,400
Conformityステム Cemented | 4711605583572
Conformityステム Cemented | 4711605583589
Conformityステム Cemented | 4711605583596
Conformityステム Cemented | 4711605583602
Conformityステム Cemented | 4711605583619
Conformityステム Cemented | 4711605583626
Conformityステム Cemented | 4711605583633
Conformityステム Cemented | 4711605583640
Conformityステム Cemented | 4711605583657
Conformityステム Cemented | 4711605583664
Conformityステム Cemented | 4711605583671
Conformityステム Cemented | 4711605583688
Conformityステム Cemented | 4711605583695
Conformityステム Cemented | 4711605583701
Conformityステム Cemented | 4711605583718
Conformityステム Cemented | 4711605583725
Conformityステム Cemented | 4711605583732
Conformityステム Cemented | 4711605583749
Conformityステム Cemented | 4711605583756
30500BZX00066000 | Conformity Cemented フェモラルステム | Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893236 | ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社 | 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ③カップ・ライナー一体型(間接固定型) イ カップ・ライナー一体型(Ⅲ) | ￥96,500
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893243
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893250
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893267
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893274
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893281
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893298
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893304
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893311
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893328
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893335
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893342
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893359
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893366
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893373
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893380
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893397
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893403
Full E―XPE Cemented カップ | 4719886893410
30500BZX00066000 | Conformity Cemented フェモラルステム | Locking Cage | 4719872156062 | ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社 | 059 オプション部品 (1)人工関節用部品 ②カップサポート | ￥80,500
Locking Cage | 4719872156079
Locking Cage | 4719872156086
Locking Cage | 4719872156093
Locking Cage | 4719872156109
Locking Cage | 4719872156116
Locking Cage | 4719872156123
Locking Cage | 4719872156130
Locking Cage | 4719872156147
Locking Cage | 4719872156154
Locking Cage | 4719872154501
Locking Cage | 4719872154518
30500BZX00066000 | Conformity Cemented フェモラルステム | キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154556 | ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社 | 059 オプション部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人工関節固定強化部品(Ⅰ) | ￥11,900
キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154563
キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154570
キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154587
キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154594
キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154600
キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154617
キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154624
キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154631
キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154648
キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154655
キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154662
キャンセラス ロッキングスクリュー | 4719872154679
30500BZX00083000 | AXS Vecta 46ディスタルアクセスカテーテル | AXS Vecta 46 ディスタルアクセスカテーテル | 7613327519358 | 日本ストライカー株式会社 | 132 ガイディングカテーテル (2)脳血管用 ③高度屈曲対応型 | ￥90,300
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和5年5月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
16100BZZ00178000 | メディキットカテーテルイントロジューサー | 別表5のとおり | | 東郷メディキット株式会社 | 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3)選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) | ￥13,900
16100BZZ01735000 | ブラッドアクセス UK―カテーテルキット | BA／UK UB―0607―W | 4987458407154 | ニプロ株式会社 | 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2)ダブルルーメン以上 ①一般型 | ￥14,600
20100BZZ01855000 | ハナコ・エクセレントENカテーテル | MPSA―42―MAX30―700―2P―SH2 | 4543043129636 | ハナコメディカル株式会社 | 009 血管造影用カテーテル (1)一般用 | ￥1,790
20400BZY00875000 | デンバー・シャント | イントロデューサーキット12Fr | 10885403242328 | 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 | 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2)蛇行血管用 | ￥2,760
イントロデューサーキット16Fr | 10885403242335
腹腔・静脈シャント パック | 10885403421372
20400BZY00875000 | デンバー・シャント | 腹腔・静脈シャント パック | 10885403421372 | 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 | 109 胸水・腹水シャントバルブ (1)シャントバルブ | ￥175,000
胸腔・腹腔シャント | 10885403076046
20400BZY00875000 | デンバー・シャント | 交換用静脈カテーテル | 10885403076060 | 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 | 109 胸水・腹水シャントバルブ (2)交換用部品 ①カテーテル イ 静脈用 | ￥25,600
20400BZY00875000 | デンバー・シャント | 交換用腹腔カテーテル | 10885403076039 | 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 | 109 胸水・腹水シャントバルブ (2)交換用部品 ①カテーテル ア 腹腔・胸腔用 | ￥24,200
20400BZY00875000 | デンバー・シャント | ナイロンコネクタ | 10885403076022 | 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 | 109 胸水・腹水シャントバルブ (2)交換用部品 ②コネクタ | ￥4,830
20400BZZ00688000 | クラウンジュンフェルト | クラウンジュンフェルト | 4946585351044 | 株式会社 河野製作所 | 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復パッチ一般用 | 1cm2当たり￥1,070
クラウンジュンフェルト | 4946585351051
クラウンジュンフェルト | 4946585351020
20600BZZ01302000 | ベセルフューザー | ベセルフューザー | 4548263110495 | オーベクス株式会社 | 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化学療法用 | ￥3,180
ベセルフューザー | 4548263110501
ベセルフューザー | 4548263110518
20600BZZ01302000 | ベセルフューザー | ベセルフューザー | 4548263110495 | オーベクス株式会社 | 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化学療法用 | ￥3,180
ベセルフューザー | 4548263110501
ベセルフューザー | 4548263110518
20600BZZ01302000 | ベセルフューザー | ベセルフューザー | 4548263110495 | オーベクス株式会社 | 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化学療法用 | ￥3,180
ベセルフューザー | 4548263110501
ベセルフューザー | 4548263110518
21400BZY00481000 | ペリカーディオセンテシスキット | PC805 | 0884450728116 | メリットメディカル・ジャパン株式会社 | 029 吸引留置カテーテル (1)能動吸引型 ②心嚢・縦隔穿刺用 | ￥11,400
21700BZY00348000 | フロートラック センサー | MHD150P | 0690103218206 | エドワーズライフサイエンス株式会社 | 006 体外式連続心拍出量測定用センサー | ￥37,200
MHD180P | 0690103218213
21900BZX00953000 | SMAC プラス | SMAC SGクワッドフルセット | 4987578900733 | カーディナルヘルス株式会社 | 021 中心静脈用カテーテル (1)中心静脈カテーテル ①標準型 イ マルチルーメン | ￥7,210
SMAC SGクワッドフルセット | 4987578900740
219ADBZX00124000 | セイフアクセス 輸液セット | Z―セイフアクセスユエキセット | 4987578901884 | カーディナルヘルス株式会社 | 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 | ￥1,520
Z―セイフアクセスユエキセット | 4987578901891
222AABZX00034000 | バイオキューブ静脈リザーバー | ジョウミャクリザーバー BC―VR2 | 4987458519482 | ニプロ株式会社 | 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ③ハードシェル静脈リザーバー | ￥27,000
222AABZX00173000 | ニプロフィルターセット | フイルターセツト FIB―012AIN | 4987458534225 | ニプロ株式会社 | 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 | ￥1,520
フイルターセツト FI―02BYGNP | 4987458534232
フイルターセツト FI―02BYFNP | 4987458534249
222AABZX00173000 | ニプロフィルターセット | フイルターセツト FIB―012AIN | 4987458534225 | ニプロ株式会社 | 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 | ￥1,520
フイルターセツト FI―02BYGNP | 4987458534232
フイルターセツト FI―02BYFNP | 4987458534249
22400BZX00075000 | インプレスカテーテル | 別表6のとおり | | メリットメディカル・ジャパン株式会社 | 009 血管造影用カテーテル (1)一般用 | ￥1,790
22400BZX00190000 | LiDCOrapid心拍出量モニタシステム | LSK―011 | 0884450746905 | メリットメディカル・ジャパン株式会社 | 006 体外式連続心拍出量測定用センサー | ￥37,200
LSK―012 | 0884450746912
LSK―013 | 0884450749715
22400BZX00343000 | UKカフ付カテーテル | UKカフツキ UB―1228―WPJS | 4987458406942 | ニプロ株式会社 | 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2)ダブルルーメン以上 ②カフ型 | ￥42,400
22400BZX00477000 | BIOTRONIK アクセサリ | 固定スリーブ EFH―30 | 4035479144890 | バイオトロニックジャパン株式会社 | 113 植込式心臓ペースメーカー用リード (3)アクセサリー | ￥3,470
22500BZX00098000 | レメイト スモールオクルージョンカテーテル | レメイト スモール オクルージョン カテーテル | 4571191913654 4571191913661 4571191913678 | レメイト・バスキュラー合同会社 | 133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル ①標準型 | ￥18,400
22500BZX00458000 | ウルトラフレックスメッシュプレート | スクリュー | 4560348396693 | 株式会社ネクスト21 | 060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) | ￥2,930
22500BZX00458000 | ウルトラフレックスメッシュプレート | ウルトラフレックスメッシュプレート | 4560348396709 4560348396716 4560348396723 4560348396730 | 株式会社ネクスト21 | 061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ③患者適合型 | ￥81,900
22500BZX00458000 | ウルトラフレックスメッシュプレート | レディメイドメッシュ | 4560348396747 4560348396754 4560348396761 4560348396778 | 株式会社ネクスト21 | 061 固定用内副子(プレート) (10)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型 | ￥58,200
22500BZX00458000 | ウルトラフレックスメッシュプレート | レディメイドメッシュ | 4560348396785 4560348396792 4560348396808 4560348396815 4560348396822 4560348396839 4560348396846 4560348396853 | 株式会社ネクスト21 | 061 固定用内副子(プレート) (10)その他のプレート ①標準 オ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型 | ￥13,200
22500BZX00458000 | ウルトラフレックスメッシュプレート | カスタムメイドメッシュ | 4560348396860 4560348396877 4560348396884 4560348396891 4560348396907 4560348396914 4560348396921 4560348396938 4560348396945 4560348396952 | 株式会社ネクスト21 | 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ①カスタムメイド人工骨(S) | ￥762,000
22500BZX00458000 | ウルトラフレックスメッシュプレート | カスタムメイドメッシュ | 4560348396969 4560348396976 4560348396983 4560348396990 4560348396839 4560348396846 4560348396853 4560348396860 4560348396877 4560348396884 | 株式会社ネクスト21 | 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ②カスタムメイド人工骨(M) | ￥830,000
225AABZX00142000 | シュアプラグAD輸液セット | シュアプラグAD 輸液セット | 4987350973146 | テルモ株式会社 | 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 | ￥1,520
225AABZX00142000 | シュアプラグAD輸液セット | シュアプラグAD 輸液セット | 4987350973146 | テルモ株式会社 | 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 | ￥1,520
22600BZX00001000 | レメイト イリゲーション・オクルージョンカテーテル | レメイト イリゲーション・オクルージョンカテーテル | 4571191913685 | レメイト・バスキュラー合同会社 | 133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル ①標準型 | ￥18,400
22600BZX00065000 | AERO気管・気管支用ハイブリッドステント | 90129―201 | 0884450690970 | メリットメディカル・ジャパン株式会社 | 094 気管・気管支・大動脈ステント (2)永久留置型 ②特殊型 | ￥151,000
90129―202 | 0884450690987
90129―203 | 0884450691007
90129―204 | 0884450691014
90129―205 | 0884450691021
90129―206 | 0884450691038
90129―207 | 0884450624944
90129―208 | 0884450625309
90129―209 | 0884450625316
90129―210 | 0884450625323
90129―211 | 0884450625330
90129―212 | 0884450625347
90129―213 | 0884450625354
90129―214 | 0884450625361
90129―215 | 0884450625378
90129―216 | 0884450691069
90129―217 | 0884450691083
90129―218 | 0884450691113
22600BZX00156000 | レメイト ディスタルパフュージョンカテーテル | レメイト ディスタル パフュージョンカテーテル | 4571191913692 | レメイト・バスキュラー合同会社 | 133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル ①標準型 | ￥18,400
226AABZX00178000 | ニプロアイセット | アイセツト IIS―PS3PY2N | 4987458541629 | ニプロ株式会社 | 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 | ￥1,520
226AABZX00178000 | ニプロアイセット | アイセツト IIS―PS3PY2N | 4987458541629 | ニプロ株式会社 | 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 | ￥1,520
22900BZX00049000 | シルバーCAPDカテーテル | シルバーCAPDカテーテル | 4544050123150 | 富士システムズ株式会社 | 052 腹膜透析用カテーテル (1)長期留置型 ①補強部あり | ￥96,100
22900BZX00204000 | V.A.C.Ulta治療システム | 3M ベラフロ クレンズチョイスコンプリート ドレッシングキット ミディアム | 4582336391473 | ケーシーアイ株式会社 | 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 | 1cm2当たり￥18
3M ベラフロ クレンズチョイスコンプリート ドレッシングキット ラージ | 4582336391480
23000BZX00146000 | HILZO STENTS 胆管アンカバードステント | 別表7のとおり | | 株式会社エムディアイジャパン | 034 胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ①永久留置型 イ カバーなし | ￥215,000
23000BZX00181000 | HILZO STENTS 胆管カバードステント | 別表8のとおり | | 株式会社エムディアイジャパン | 034 胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ①永久留置型 ア カバーあり | ￥227,000
230AABZX00086000 | COOKエクストラクションバルーンカテーテル―2 | フュージョンクアトロ エクストラクションバルーン | 0827002319219 | クックメディカルジャパン合同会社 | 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2)経内視鏡バルーンカテーテル ②トリプルルーメン | ￥35,300
フュージョンクアトロ エクストラクションバルーン | 0827002319226
フュージョンクアトロ エクストラクションバルーン | 0827002482258
フュージョンクアトロ エクストラクションバルーン | 0827002482265
バウンサーマルチパス オクルージョンバルーン | 0827002268401
23100BZX00001000 | CLC ラミナプラスティ プレートシステム | ロッキングスクリュー 2.6 | 4570113591161 | 株式会社ACTYPower | 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) | ￥63,100
ロッキングスクリュー 2.6 | 4570113591178
ロッキングスクリュー 2.6 | 4570113591185
ロッキングスクリュー 2.6 | 4570113591192
ノンロッキングスクリュー 2.6 | 4570113591208
ノンロッキングスクリュー 2.6 | 4570113591215
ノンロッキングスクリュー 2.6 | 4570113591222
ノンロッキングスクリュー 2.6 | 4570113591239
リカバースクリュー 3.0 | 4570113591246
リカバースクリュー 3.0 | 4570113591253
リカバースクリュー 3.0 | 4570113591260
リカバースクリュー 3.0 | 4570113591277
ロッキングスクリュー 2.0 | 4570113591284
ロッキングスクリュー 2.0 | 4570113591291
ロッキングスクリュー 2.0 | 4570113591307
ロッキングスクリュー 2.0 | 4570113591314
23100BZX00001000 | CLC ラミナプラスティ プレートシステム | 別表9のとおり | | 株式会社ACTYPower | 064 脊椎固定用材料 (2)脊椎プレート ①標準型 | ￥37,000
30100BZX00245000 | クーデックエイミーPCA | AMU―300―LM | 4582106552882 | 大研医器株式会社 | 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (4)特殊型 | ￥3,240
30100BZX00245000 | クーデックエイミーPCA | AMU―300―LM | 4582106552882 | 大研医器株式会社 | 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (4)特殊型 | ￥3,240
30100BZX00245000 | クーデックエイミーPCA | AMU―300―LM | 4582106552882 | 大研医器株式会社 | 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (4)特殊型 | ￥3,240
301AFBZI00010000 | Ambu ラリンゲルマスク | 別表10のとおり | | EPJメディカルサービス株式会社 | 027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし | ￥569
301ALBZX00001000 | ネオフィードフィーディングチューブ | ネオフィードフィーディングチューブ 5―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262631 | 株式会社トップ | 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 | ￥1,630
ネオフィードフィーディングチューブ 6―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262648
ネオフィードフィーディングチューブ 8―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262655
ネオフィードフィーディングチューブ 10―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262662
ネオフィードフィーディングチューブ 12―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262679
ネオフィードフィーディングチューブ 14―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262686
301ALBZX00001000 | ネオフィードフィーディングチューブ | ネオフィードフィーディングチューブ 5―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262631 | 株式会社トップ | 026 栄養カテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 | ￥1,630
ネオフィードフィーディングチューブ 6―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262648
ネオフィードフィーディングチューブ 8―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262655
ネオフィードフィーディングチューブ 10―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262662
ネオフィードフィーディングチューブ 12―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262679
ネオフィードフィーディングチューブ 14―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262686
301ALBZX00001000 | ネオフィードフィーディングチューブ | ネオフィードフィーディングチューブ 5―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262631 | 株式会社トップ | 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 | ￥1,630
ネオフィードフィーディングチューブ 6―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262648
ネオフィードフィーディングチューブ 8―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262655
ネオフィードフィーディングチューブ 10―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262662
ネオフィードフィーディングチューブ 12―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262679
ネオフィードフィーディングチューブ 14―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262686
30200BZX00207000 | マツダ心外セット | 別表11のとおり | | 松田医科工業株式会社 | 099 組織代用人工繊維布 (5)プレジェット・チューブ | ￥179
30300BZX00248000 | グライドパス | 5343150 | 0801741187384 | 株式会社メディコン | 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2)ダブルルーメン以上 ②カフ型 | ￥42,400
5343190| 0801741187391
5343230| 0801741187407
5343270| 0801741187414
5343310| 0801741187421
5343350| 0801741187438
30400BZX00041000 | HLマイクロカテーテル3 | エストリームT3 EST105T3―7SS | 4560249952622 | 株式会社ハイレックスコーポレーション | 010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり | ￥36,900
エストリームT3 EST130T3―7SS | 4560249952639
エストリームT3 EST105T3―7AS | 4560249952646
エストリームT3 EST130T3―7AS | 4560249952653
30400BZX00302000 | ARROW ベクターフロー ブラッドアクセスカテーテル | アロー ベクターフロー レトログレード ブラッドアクセスカテーテル | 0801902195464 | テレフレックスメディカルジャパン株式会社 | 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2)ダブルルーメン以上 ②カフ型 | ￥42,400
アロー ベクターフロー レトログレード ブラッドアクセスカテーテル | 0801902195136
アロー ベクターフロー レトログレード ブラッドアクセスカテーテル | 0801902195242
アロー ベクターフロー レトログレード ブラッドアクセスカテーテル | 0801902195488
アロー ベクターフロー レトログレード ブラッドアクセスカテーテル | 0801902197345
アロー ベクターフロー レトログレード ブラッドアクセスカテーテル | 0801902195150
アロー ベクターフロー アンテグレード ブラッドアクセスカテーテル | 0801902199656
アロー ベクターフロー アンテグレード ブラッドアクセスカテーテル | 0801902195143
アロー ベクターフロー アンテグレード ブラッドアクセスカテーテル | 0801902195259
アロー ベクターフロー アンテグレード ブラッドアクセスカテーテル | 0801902195495
アロー ベクターフロー アンテグレード ブラッドアクセスカテーテル | 0801902197444
アロー ベクターフロー アンテグレード ブラッドアクセスカテーテル | 0801902195167
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和5年5月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 特定診療報酬算定医療機器の区分
304AKBZX00075000 | XPエンド ライズ | XPエンド ライズ グライダー ＃15／.04 21mm 6本入 | 4548188222174 | 白水貿易株式会社 | Ni―Tiロータリーファイル
XPエンド ライズ グライダー ＃15／.04 25mm 6本入 | 4548188222181
XPエンド ライズ グライダー ＃15／.04 31mm 6本入 | 4548188222198
XPエンド ライズ シークエンスセット 21mm 6本入 グライダー3本／シェーパー3本 | 4548188222204
XPエンド ライズ シェーパー ＃30 21mm 3本入 | 4548188222211
XPエンド ライズ シェーパー ＃30 21mm 6本入 | 4548188222228
XPエンド ライズ シークエンスセット 25mm 6本入 グライダー3本／シェーパー3本 | 4548188222235
XPエンド ライズ シェーパー ＃30 25mm 3本入 | 4548188222242
XPエンド ライズ シェーパー ＃30 25mm 6本入 | 4548188222259
XPエンド ライズ シークエンスセット 31mm 6本入 グライダー3本／シェーパー3本 | 4548188222266
XPエンド ライズ シェーパー ＃30 31mm 3本入 | 4548188222273
XPエンド ライズ シェーパー ＃30 31mm 6本入 | 4548188222280
XPエンド ライズ リトリートメントセット 21mm 3本入 Dレイス／シェーパー／フィニッシャーR | 4548188222297
XPエンド ライズ リトリートメントセット 25mm 3本入 Dレイス／シェーパー／フィニッシャーR | 4548188222303
XPエンド ライズ リトリートメントセット 31mm 3本入 Dレイス／シェーパー／フィニッシャーR | 4548188222310
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和5年5月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 特定診療報酬算定医療機器の区分
228AKBZX00040000 | フィニッシャー | フィニッシャー ＃25／0％ 21mm 3本入 | 4548188222327 | 白水貿易株式会社 | Ni―Tiロータリーファイル
フィニッシャー ＃25／0％ 25mm 3本入 | 4548188222129
フィニッシャー ＃25／0％ 31mm 3本入 | 4548188222136
フィニッシャー R ＃30／0％ 21mm 3本入 | 4548188222143
フィニッシャー R ＃30／0％ 25mm 3本入 | 4548188222150
フィニッシャー R ＃30／0％ 31mm 3本入 | 4548188222167
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和5年5月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
22800BZX00308000 | コートラック用経腸栄養チューブ | 別表2のとおり | | アバノス・メディカル・ジャパン・インク | 014 栄養カテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 | ￥1,630
304AKBZX00060000 | オーソラインアーチワイヤーⅡ Ti―Ni SE200 | 別表12のとおり | | 株式会社 松風 | 020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) | 1本当たり￥533
304AKBZX00024000 | KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン | KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン A2／M 1個入り | 04580797168931 | YAMAKIN株式会社 | 058 CAD／CAM冠用材料 (3)CAD／CAM冠用材料(Ⅲ) | 1個当たり￥3,500
KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン A3／M 1個入り | 04580797168948
KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン A3.5／M 1個入り | 04580797168955
KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン A2／L 1個入り | 04580797168962
KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン A3／L 1個入り | 04580797168979
KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン A3.5／L 1個入り | 04580797168986
KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン A2／M 5個入り | 04580797168993
KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン A3／M 5個入り | 04580797169006
KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン A3.5／M 5個入り | 04580797169013
KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン A2／L 5個入り | 04580797169020
KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン A3／L 5個入り | 04580797169037
KZR―CAD HR ブロック DQC オメガセブン A3.5／L 5個入り | 04580797169044
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和5年5月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
221AGBZX00257000 | ラディアンス | ラディアンス 018 U2R A002―7103B | 4582416292423 | 株式会社バイオデント | 004 ダイレクトボンド用ブラケット | 1個当たり￥299
ラディアンス 018 U2L A002―7104B | 4582416292430
ラディアンス 022 U2R A002―7133B | 4582416292447
ラディアンス 022 U2L A002―7134B | 4582416292454
ラディアンス 018 U3R A002―7205S | 4582416292386
ラディアンス 018 U3L A002―7206S | 4582416292393
ラディアンス 022 U3R A002―7225S | 4582416292409
ラディアンス 022 U3L A002―7226S | 4582416292416
22500BZX00458000 | ウルトラフレックスメッシュプレート | スクリュー | 4560348396693 | 株式会社ネクスト21 | 004 固定用内副子(スクリュー) (1)その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨) | ￥2,930
22500BZX00458000 | ウルトラフレックスメッシュプレート | レディメイドメッシュ | 4560348396747 4560348396754 4560348396761 4560348396778 | 株式会社ネクスト21 | 005 固定用内副子(プレート) (1)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型 | ￥58,200
22500BZX00458000 | ウルトラフレックスメッシュプレート | カスタムメイドメッシュ | 4560348396860 4560348396877 4560348396884 4560348396891 4560348396907 4560348396914 4560348396921 4560348396938 4560348396945 4560348396952 | 株式会社ネクスト21 | 002 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ①カスタムメイド人工骨(S) | ￥762,000
22500BZX00458000 | ウルトラフレックスメッシュプレート | カスタムメイドメッシュ | 4560348396969 4560348396976 4560348396983 4560348396990 4560348396839 4560348396846 4560348396853 4560348396860 4560348396877 4560348396884 | 株式会社ネクスト21 | 002 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2)カスタムメイド人工骨 ②カスタムメイド人工骨(M) | ￥830,000
229AGBZX00048000 | セラセム | セラセム 1g 1本入 | 4979256002891 | 株式会社モリムラ | 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (1)レジン系 ②自動練和型 | 1g当たり￥461
301ALBZX00001000 | ネオフィードフィーディングチューブ | ネオフィードフィーディングチューブ 5―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262631 | 株式会社トップ | 014 栄養カテーテル (1) 経鼻用 ③経腸栄養用 | ￥1,630
ネオフィードフィーディングチューブ 6―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262648
ネオフィードフィーディングチューブ 8―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262655
ネオフィードフィーディングチューブ 10―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262662
ネオフィードフィーディングチューブ 12―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262679
ネオフィードフィーディングチューブ 14―120(ウレタン)―SB―O | 4996404262686
別表1
製品名 | 製品コード
ロフリック エル ネラトン 10cm CH10 | 07333387047140
ロフリック エル ネラトン 10cm CH12 | 07333387047171
ロフリック エル ネラトン 10cm CH14 | 07333387047201
ロフリック オリゴ 小児用 ネラトン 30cm CH08 | 07333387046167
ロフリック オリゴ 小児用 ネラトン 30cm CH10 | 07333387046198
ロフリック オリゴ 小児用 ネラトン 30cm CH12 | 07333387046228
ロフリック オリゴ ネラトン 40cm CH10 | 07333387046259
ロフリック オリゴ ネラトン 40cm CH12 | 07333387046280
ロフリック オリゴ ネラトン 40cm CH14 | 07333387046310
ロフリック オリゴ ネラトン 40cm CH16 | 07333387046341
ロフリック オリゴ ネラトン 40cm CH18 | 07333387046372
ロフリック オリゴ フレキシブル 40cm CH12 | 07333387047263
ロフリック オリゴ フレキシブル 40cm CH14 | 07333387047294
ロフリック ハイドロキット ネラトン 40cm CH08 | 07333387046556
ロフリック ハイドロキット ネラトン 40cm CH10 | 07333387046587
ロフリック ハイドロキット ネラトン 40cm CH12 | 07333387046617
ロフリック ハイドロキット ネラトン 40cm CH14 | 07333387046648
ロフリック ハイドロキット ネラトン 40cm CH16 | 07333387046679
ロフリック ハイドロキット ネラトン 40cm CH18 | 07333387046839
ロフリック ハイドロキット 小児用 20cm CH08 | 07333387046877
ロフリック ハイドロキット 小児用 20cm CH10 | 07333387046709
ロフリック ハイドロキット ネラトン 20cm CH08 | 07333387046907
ロフリック ハイドロキット ネラトン 20cm CH10 | 07333387046938
ロフリック ハイドロキット ネラトン 20cm CH12 | 07333387046730
ロフリック ハイドロキット ネラトン 20cm CH14 | 07333387046778
ロフリック ハイドロキット ネラトン 20cm CH16 | 07333387046969
ロフリック ハイドロキット ネラトン 20cm CH18 | 07333387046990
ロフリック ハイドロキット チーマン 40cm CH10 | 07333387046808
ロフリック ハイドロキット チーマン 40cm CH12 | 07333387047027
ロフリック ハイドロキット チーマン 40cm CH14 | 07333387047058
ロフリック ハイドロキット チーマン 40cm CH16 | 07333387047089
ロフリック ハイドロキット チーマン 40cm CH18 | 07333387047119
別表2
製品名 | 製品コード
コートラック用経腸栄養チューブ | 0680651460899
0680651460905
0680651460936
0680651460943
0680651460974
0680651460981
0680651461001
0350770460895
0350770460901
0350770460932
0350770460949
0350770460970
0350770460987
0350770461007
テルモコートラック用経腸栄養チューブ | 4987892127380
4987892127410
4987892127359
4987892127397
4987892127366
4987892127403
4987892127373
別表3
製品名 | 製品コード
コートラック用経腸栄養チューブ | 0680651460899
0680651460905
0680651460936
0680651460943
0680651460974
0680651460981
0680651461001
0350770460895
0350770460901
0350770460932
0350770460949
0350770460970
0350770460987
0350770461007
テルモコートラック用経腸栄養チューブ | 4987892127380
4987892127410
4987892127359
4987892127397
4987892127366
4987892127403
4987892127373
別表4
製品名 | 製品コード
コートラック用経腸栄養チューブ | 0680651460899
0680651460905
0680651460936
0680651460943
0680651460974
0680651460981
0680651461001
0350770460895
0350770460901
0350770460932
0350770460949
0350770460970
0350770460987
0350770461007
テルモコートラック用経腸栄養チューブ | 4987892127380
4987892127410
4987892127359
4987892127397
4987892127366
4987892127403
4987892127373
別表5
製品名 | 製品コード
メディキットカテーテル イントロジューサー | 4543527259897
4543527259903
4543527259910
4543527259927
4543527259934
4543527259941
4543527259958
4543527259965
4543527259972
4543527259989
4543527259996
4543527260008
4543527260015
4543527260022
4543527260039
4543527260046
4543527260053
4543527260060
4543527260077
4543527260084
4543527260091
4543527260107
4543527260114
4543527260121
4543527260138
4543527260145
4543527260152
4543527260169
4543527260176
4543527260183
4543527260190
4543527260206
4543527260213
4543527260220
4543527260237
4543527260244
4543527260251
4543527260268
4543527260275
4543527260282
別表6
製品名 | 製品コード
46535BER | 0884450020135
46538BER | 0884450030134
410035BER | 0884450020012
410038BER | 0884450020043
44038KA2＊ | 0884450024928
46538KA2 | 0884450023204
465356MHK―NB | 0884450023198
4653510PIG―NB | 0884450023877
4903510PIG―NB | 0884450026571
41103510PIG―NB | 0884450022436
46538STS | 0884450036013
46538VER | 0884450026557
410038VER | 0884450012413
46535B1 | 0884450018910
410035B1 | 0884450026410
410035B2 | 0884450024898
46535MOTC | 0884450023884
410035OSB1 | 0884450038000
46538SIM1 | 0884450038130
410038SIM2 | 0884450029534
4903510UBF―NB | 0884450023891
56535BER | 0884450032558
56538BER | 0884450035948
510038BER | 0884450011485
510038HH1 | 0884450009116
56538KA2 | 0884450009437
58035MHK2 | 0884450009451
58035MHK3 | 0884450009468
56538MW2 | 0884450009260
5653510PIG―NB | 0884450028988
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別表7
製品名 | 製品コード
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別表8
製品名 | 製品コード
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BVN1007HC | 8800026615613
BVN1008HC | 8800026603344
BVN1009HC | 8800026615620
BVN1010HC | 8800026615637
BVN1011HC | 8800026615644
BVN1012HC | 8800026615651
BVN1204HC | 8800026615750
BVN1205HC | 8800026615767
BVN1206HC | 8800026615774
BVN1207HC | 8800026615781
BVN1208HC | 8800026615798
BVN1209HC | 8800026615804
BVN1210HC | 8800026615811
BVN1211HC | 8800026615828
BVN1212HC | 8800026603368
RVN0804HC | 8800026622024
RVN0805HC | 8800026622031
RVN0806HC | 8800026622048
RVN0807HC | 8800026622055
RVN0808HC | 8800026622062
RVN0809HC | 8800026622079
RVN0810HC | 8800026622086
RVN0811HC | 8800026622093
RVN0812HC | 8800026622109
RVN1004HC | 8800026622208
RVN1005HC | 8800026622215
RVN1006HC | 8800026622222
RVN1007HC | 8800026622239
RVN1008HC | 8800026622246
RVN1009HC | 8800026622253
RVN1010HC | 8800026622260
RVN1011HC | 8800026622277
RVN1012HC | 8800026622284
RVN1204HC | 8800026622383
RVN1205HC | 8800026622390
RVN1206HC | 8800026622406
RVN1207HC | 8800026622413
RVN1208HC | 8800026622420
RVN1209HC | 8800026622437
RVN1210HC | 8800026622444
RVN1211HC | 8800026622451
RVN1212HC | 8800026622468
BVN0804TC | 8800026603351
BVN0805TC | 8800026618430
BVN0806TC | 8800026618447
BVN0807TC | 8800026618454
BVN0808TC | 8800026618461
BVN0809TC | 8800026618478
BVN0810TC | 8800026618485
BVN0811TC | 8800026618492
BVN0812TC | 8800026618508
BVN1004TC | 8800026618607
BVN1005TC | 8800026618614
BVN1006TC | 8800026618621
BVN1007TC | 8800026618638
BVN1008TC | 8800026618645
BVN1009TC | 8800026618652
BVN1010TC | 8800026618669
BVN1011TC | 8800026618676
BVN1012TC | 8800026618683
BVN1204TC | 8800026618782
BVN1205TC | 8800026618799
BVN1206TC | 8800026618805
BVN1207TC | 8800026618812
BVN1208TC | 8800026618829
BVN1209TC | 8800026618836
BVN1210TC | 8800026618843
BVN1211TC | 8800026618850
BVN1212TC | 8800026618867
RVN0804TC | 8800026624271
RVN0805TC | 8800026624288
RVN0806TC | 8800026624295
RVN0807TC | 8800026624301
RVN0808TC | 8800026624318
RVN0809TC | 8800026624325
RVN0810TC | 8800026624332
RVN0811TC | 8800026624349
RVN0812TC | 8800026624356
RVN1004TC | 8800026624455
RVN1005TC | 8800026624462
RVN1006TC | 8800026624479
RVN1007TC | 8800026624486
RVN1008TC | 8800026624493
RVN1009TC | 8800026624509
RVN1010TC | 8800026624516
RVN1011TC | 8800026624523
RVN1012TC | 8800026624530
RVN1204TC | 8800026624639
RVN1205TC | 8800026624646
RVN1206TC | 8800026624653
RVN1207TC | 8800026624660
RVN1208TC | 8800026624677
RVN1209TC | 8800026624684
RVN1210TC | 8800026624691
RVN1211TC | 8800026624707
RVN1212TC | 8800026624714
別表9
製品名 | 製品コード
コンプレッションプレート4.0 | 4570113590614
コンプレッションプレート4.0 | 4570113590621
コンプレッションプレート4.0 | 4570113590638
コンプレッションプレート4.0 | 4570113590645
コンプレッションプレート4.0 | 4570113590652
ロッキングシングルプレート4.0 | 4570113590669
ロッキングシングルプレート4.0 | 4570113590676
ロッキングシングルプレート4.0 | 4570113590683
ロッキングシングルプレート4.0 | 4570113590690
ロッキングシングルプレート4.0 | 4570113590706
ロッキングダブルプレート4.0 | 4570113590713
ロッキングダブルプレート4.0 | 4570113590720
ロッキングダブルプレート4.0 | 4570113590737
ロッキングダブルプレート4.0 | 4570113590744
ロッキングダブルプレート4.0 | 4570113590751
コンプレッションプレートダブル | 4570113590768
コンプレッションプレートダブル | 4570113590775
コンプレッションプレートダブル | 4570113590782
コンプレッションプレートダブル | 4570113590799
コンプレッションプレートダブル | 4570113590805
コンプレッションプレートダブル | 4570113590812
コンプレッションプレートダブル | 4570113590829
コンプレッションプレートダブル | 4570113590836
コンプレッションプレートダブル | 4570113590843
コンプレッションプレートダブル | 4570113590850
コンプレッションプレート5.0 | 4570113590867
コンプレッションプレート5.0 | 4570113590874
コンプレッションプレート5.0 | 4570113590881
コンプレッションプレート5.0 | 4570113590898
コンプレッションプレート5.0 | 4570113590904
ロッキングシングルプレート5.0 | 4570113590911
ロッキングシングルプレート5.0 | 4570113590928
ロッキングシングルプレート5.0 | 4570113590935
ロッキングシングルプレート5.0 | 4570113590942
ロッキングシングルプレート5.0 | 4570113590959
ロッキングダブルプレート5.0 | 4570113590966
ロッキングダブルプレート5.0 | 4570113590973
ロッキングダブルプレート5.0 | 4570113590980
ロッキングダブルプレート5.0 | 4570113590997
ロッキングダブルプレート5.0 | 4570113591000
コンプレッションプレート6.0 | 4570113591017
コンプレッションプレート6.0 | 4570113591024
コンプレッションプレート6.0 | 4570113591031
コンプレッションプレート6.0 | 4570113591048
コンプレッションプレート6.0 | 4570113591055
ロッキングシングルプレート6.0 | 4570113591062
ロッキングシングルプレート6.0 | 4570113591079
ロッキングシングルプレート6.0 | 4570113591086
ロッキングシングルプレート6.0 | 4570113591093
ロッキングシングルプレート6.0 | 4570113591109
ロッキングダブルプレート6.0 | 4570113591116
ロッキングダブルプレート6.0 | 4570113591123
ロッキングダブルプレート6.0 | 4570113591130
ロッキングダブルプレート6.0 | 4570113591147
ロッキングダブルプレート6.0 | 4570113591154
別表10
製品名 | 製品コード
AuraGain Size 1 408100000 | 5707480132058
AuraGain Size 1.5 408150000 | 5707480132089
AuraGain Size 2 408200000 | 5707480132119
AuraGain Size 2.5 408250000 | 5707480132140
AuraGain Size 3 408300000 | 5707480129546
AuraGain Size 4 408400000 | 5707480129577
AuraGain Size 5 408500000 | 5707480129607
AuraGain Size 6 408600000 | 5707480132171
AuraOnce Size 1 321100000 | 5707480023134
AuraOnce Size 1.5 321150000 | 5707480023141
AuraOnce Size 2 321200000 | 5707480023158
AuraOnce Size 2.5 321250000 | 5707480023165
AuraOnce Size 3 321300000 | 5707480023172
AuraOnce Size 4 321400000 | 5707480023189
AuraOnce Size 5 321500000 | 5707480023196
AuraOnce Size 6 321600000 | 5707480032334
Aura―i Size 1 329100000 | 5707480044139
Aura―i Size 1.5 329150000 | 5707480044153
Aura―i Size 2 329200000 | 5707480044177
Aura―i Size 2.5 329250000 | 5707480044191
Aura―i Size 3 329300000 | 5707480044214
Aura―i Size 4 329400000 | 5707480044238
Aura―i Size 5 329500000 | 5707480044252
Aura―i Size 6 329600000 | 5707480044276
AuraStraight Size 1 324100000 | 5707480036974
AuraStraight Size 1.5 324150000 | 5707480036981
AuraStraight Size 2 324200000 | 5707480036998
AuraStraight Size 2.5 324250000 | 5707480037001
AuraStraight Size 3 324300000 | 5707480037018
AuraStraight Size 4 324400000 | 5707480037025
AuraStraight Size 5 324500000 | 5707480037032
AuraStraight Size 6 324600000 | 5707480036240
AuraFlex Size 2 327200000 | 5707480032525
AuraFlex Size 2.5 327250000 | 5707480032532
AuraFlex Size 3 327300000 | 5707480032549
AuraFlex Size 4 327400000 | 5707480032556
AuraFlex Size 5 327500000 | 5707480032563
AuraFlex Size 6 327600000 | 5707480032570
別表11
製品名 | 製品コード
A MT135B | 4944287912297
A MT135BL | 4944287912303
A MT135BLM | 4944287912310
A MT135BM | 4944287912327
A MT174F | 4944287912334
A MT174FL | 4944287912341
A MT174FLM | 4944287912358
A MT174FM | 4944287912365
A MT175A | 4944287912372
A MT175AL | 4944287912389
A MT175ALM | 4944287912396
A MT175AM | 4944287912402
A MT635B | 4944287912419
A MT635BL | 4944287912426
A MT635BLM | 4944287912433
A MT635BM | 4944287912440
A MT684F | 4944287912457
A MT684FL | 4944287912464
A MT684FLM | 4944287912471
A MT684FM | 4944287912488
A MT685A | 4944287912495
A MT685AL | 4944287912501
A MT685ALM | 4944287912518
A MT685AM | 4944287912525
A MT723F | 4944287912532
A MT723FL | 4944287912549
A MT723FLM | 4944287912556
A MT723FM | 4944287912563
A MT724F | 4944287912570
A MT724FL | 4944287912587
A MT724FLM | 4944287912594
A MT724FM | 4944287912600
A MT763F | 4944287912617
A MT763FL | 4944287912624
A MT763FLM | 4944287912631
A MT763FM | 4944287912648
A MT764F | 4944287912655
A MT764FL | 4944287912662
A MT764FLM | 4944287912679
A MT764FM | 4944287912686
A MT―KSK | 4944287912693
別表12
製品名 | 製品コード
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 012 U | 4548162317421
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 013 U | 4548162317445
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 014 U | 4548162317469
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 016 U | 4548162317483
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 018 U | 4548162317506
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 020 U | 4548162317520
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 014X025 U | 4548162317544
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 016X016 U | 4548162317568
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 016X022 U | 4548162317582
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 016X025 U | 4548162317605
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 017X022 U | 4548162317629
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 017X025 U | 4548162317643
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 018X018 U | 4548162317667
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 018X025 U | 4548162317681
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 019X025 U | 4548162317704
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 020X020 U | 4548162317728
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 021X025 U | 4548162317742
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 022X028 U | 4548162317766
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 012 L | 4548162317438
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 013 L | 4548162317452
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 014 L | 4548162317476
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 016 L | 4548162317490
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 018 L | 4548162317513
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 020 L | 4548162317537
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 014X025 L | 4548162317551
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 016X016 L | 4548162317575
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 016X022 L | 4548162317599
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 016X025 L | 4548162317612
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 017X022 L | 4548162317636
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 017X025 L | 4548162317650
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 018X018 L | 4548162317674
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 018X025 L | 4548162317698
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 019X025 L | 4548162317711
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 020X020 L | 4548162317735
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 021X025 L | 4548162317759
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S E 022X028 L | 4548162317773
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 012 U | 4548162317780
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 013 U | 4548162317803
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 014 U | 4548162317827
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 016 U | 4548162317841
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 018 U | 4548162317865
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 020 U | 4548162317889
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 014X025 U | 4548162317902
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 016X016 U | 4548162317926
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 016X022 U | 4548162317940
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 016X025 U | 4548162317964
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 017X022 U | 4548162317988
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 017X025 U | 4548162318008
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 018X018 U | 4548162318022
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 018X025 U | 4548162318046
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 019X025 U | 4548162318060
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 020X020 U | 4548162318084
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 021X025 U | 4548162318107
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 022X028 U | 4548162318121
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 012 L | 4548162317797
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 013 L | 4548162317810
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 014 L | 4548162317834
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 016 L | 4548162317858
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 018 L | 4548162317872
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 S D 020 L | 4548162317896
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オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 STD L 012 L | 4548162318565
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オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 STD L 16X22L | 4548162318596
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 STD L 17X17L | 4548162318602
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 STD L 010 XL | 4548162318497
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 STD L 012 XL | 4548162318503
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 STD L 014 XL | 4548162318510
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 STD L 016 XL | 4548162318527
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 STD L16X22XL | 4548162318534
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 STD L17X17XL | 4548162318541
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 T016X022 28MM | 4548162318145
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オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 T016X025 34MM | 4548162318176
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オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 T017X025 28MM | 4548162318190
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 T017X025 34MM | 4548162318206
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オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 T019X025 28MM | 4548162318251
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オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 T021X025 34MM | 4548162318299
オーソラインアーチワイヤーⅡ TiNi SE200 T021X025 38MM | 4548162318305