(公印省略)
標記について、別紙のとおり令和4年12月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 特定診療報酬算定医療機器の区分
22000BZX00238000 | 富士画像診断ワークステーション FN―7941型 | Synapse Vincent | 4547410480030 | 富士フイルム株式会社 | 検査用位置情報表示装置
223AABZX00145000 | 光干渉式眼軸長測定装置 AL―Scan | 光干渉式眼軸長測定装置 | 04987669605301 04987669605318 04987669203316 04987669203323 | 株式会社ニデック | 角膜曲率半径計測装置
303AFBZX00037000 | パルスオキシメータCMS50D―K | CMS50D―K | 4580755622017 | カッティングエッジ・メディカル合同会社 | パルスオキシメータ
303AFBZX00037A01 | パルスオキシメータ MK ミラクリップ O2 桃 | CMS50D―K | 4580755622024 | カッティングエッジ・メディカル合同会社 | パルスオキシメータ
30400BZX00148000 | AcQMap マッピングシステム | AcQMap System | 0857042007920 | バイオトロニックジャパン株式会社 | 心臓カテーテル検査装置
AcQMap Console | 0857042007296
AcQMap Workstation | 0857042007289
AcQMap Auxiliary Interface Box | 0857042007425
AcQMap Workstation Cable | 0857042007357
AcQMap POAG Cable | 0857042007364
30400BZX00148000 | AcQMap マッピングシステム | AcQMap System | 0857042007920 | バイオトロニックジャパン株式会社 | 心臓内三次元画像構築装置
AcQMap Console | 0857042007296
AcQMap Workstation | 0857042007289
AcQMap Auxiliary Interface Box | 0857042007425
AcQMap Workstation Cable | 0857042007357
AcQMap POAG Cable | 0857042007364
30400BZX00249000 | GDM FR測定システム | GDM FR測定システム | 4543660025540 | 株式会社グッドマン | 電子観血血圧計
304ABBZX00030000 | 汎用超音波画像診断装置HOLOGIC SUPERSONIC MACH | SUPERSONIC MACH 20 | 03760193600230 | ホロジックジャパン株式会社 | 超音波検査装置(Ⅱ)
SUPERSONIC MACH 30 | 03760193600254
L18―5 リニアプローブ | 03760193601527
C6―1X コンベックスアレイプローブ | 03760193601411
E12―3 体腔内プローブ | 03760193601350
L10―2 リニアプローブ | 03760193600186
LH20―6 ホッケースティック リニアプローブ | 03760193601114
C9―2X コンベックスアレイプローブ | 03760193601244
MC12―3 マイクロコンベックスプローブ | 03760193601312
P5―1X フェイズドアレイプローブ | 03760193601213
LV16―5 3Dリニアプローブ | 03760193600223
304ADBZI00046000 | EOSedge イメージングシステム | EOSedge イメージングシステム | 4582323373383 | エダップテクノメド株式会社 | 診断用X線装置
304ADBZI00084000 | 眼科用超音波画像診断装置 Compact Touch 2 | 眼科用超音波画像診断装置 Compact Touch 2 | 03700542625545 | エレックス株式会社 | 超音波検査装置(Ⅰ)
Biometory プローブ | 03700542625095
パキメトリープローブ | 03700542625125
Biometory Probeam プローブ | 03700542625101
B15プローブ | 03700542625538
304ADBZX00087000 | 眼底撮影装置 Ryan Scope／ライアンスコープ | コントロールユニット | 4595123573051 | クレアボ・テクノロジーズ株式会社 | 眼底カメラ(Ⅰ)
眼底カメラ用レンズ | 4595123573068
コントロールパネルフルセット | 4595123573013
コントロールパネルセット | 4595123573020
眼底カメラ用レンズセット | 4595123573037
304ADBZX00108000 | ランバースコープ | ビデオ型ランバースコープ2.7MM30° | 4580387594133 | スミス・アンド・ネフュー株式会社 | 内視鏡
304AFBZX00088000 | 眼内内視鏡R | 別表1のとおり | | 株式会社町田製作所 | 内視鏡
304AIBZX00016000 | ブラッダースキャン i10 | ブラッダースキャン i10システム | 4571130587243 | 株式会社アムコ | 超音波検査装置(Ⅴ)
ブラッダースキャン i10プローブ | 4571130587298
ブラッダースキャン i10バッテリー | 4571130587281
304ALBZX00021000 | クーデック輸液ポンプCIP―100S | クーデック輸液ポンプCIP―100S | 4560109035663 | 大研医器株式会社 | 精密持続点滴装置
クーデック輸液ポンプCIP―100S―NH | 4560109035670
304ALBZX00021000 | クーデック輸液ポンプCIP―100S | クーデック輸液ポンプCIP―100S | 4560109035663 | 大研医器株式会社 | 注入ポンプ(Ⅰ)
クーデック輸液ポンプCIP―100S―NH | 4560109035670
304ALBZX00021000 | クーデック輸液ポンプCIP―100S | クーデック輸液ポンプCIP―100S | 4560109035663 | 大研医器株式会社 | 注入ポンプ(Ⅲ)
クーデック輸液ポンプCIP―100S―NH | 4560109035670
304ALBZX00021000 | クーデック輸液ポンプCIP―100S | クーデック輸液ポンプCIP―100S | 4560109035663 | 大研医器株式会社 | 麻酔用精密持続注入器
クーデック輸液ポンプCIP―100S―NH | 4560109035670
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 特定診療報酬算定医療機器の区分
13B1X00268000154 | iTraceTM サージカル ワークステーション | iTraceTM サージカル ワークステーション | 4582291727348 | 株式会社キーラー・アンド・ワイナー | 角膜曲率半径計測装置
13B1X00268000154 | iTraceTM サージカル ワークステーション | iTraceTM サージカル ワークステーション | 4582291727348 | 株式会社キーラー・アンド・ワイナー | 角膜形状解析装置
20700BZZ01034000 | 間欠式バルーンカテーテル | 間欠式バルーンカテーテル | 4582143744868 | 株式会社塚田メディカル・リサーチ | 間歇バルーンカテーテル
間欠式バルーンカテーテル | 4582143744875
間欠式バルーンカテーテル | 4582143744882
間欠式バルーンカテーテル | 4582143744899
21400BZZ00022000 | 涙道ファイバースコープ | 涙道ファイバースコープ | 4526833002296 | ファイバーテック株式会社 | 内視鏡
涙道ファイバースコープ | 4526833002302
涙道ファイバースコープ | 4526833002319
22000BZX00768000 | レクセル ガンマナイフ パーフェクション | Leksell Gamma Knife PERFEXION | 4582359888493 | エレクタ株式会社 | 治療用定位コバルト60密封線源装置
Leksell Gamma Knife Icon | 4582359888509
Leksell Gamma Knife Esprit | 4582359890120
224AFBZX00045000 | トライアックス | トライアックス | 4595124237051 | MEGIN株式会社 | 脳磁計
228ADBZX00081000 | サイトライト8 | サイトライト8 | 0801741213236 | 株式会社メディコン | 超音波検査装置(Ⅰ)
サイトライト8 プローブ | 0801741138294
301ABBZX00003000 | FWUシリーズ | タブレット表示器 | 4547410496659 | 富士フイルム株式会社 | 超音波検査装置(Ⅱ)
4547410496666
30200BZX00256000 | hinotori サージカルロボットシステム | ドレープアダプタ | 4589798420192 | 株式会社メディカロイド | 手術用ロボット手術ユニット(Ⅰ)
302AFBZX00025000 | 脳磁計 TRIUX neo | 脳磁計 TRIUX neo | 4595124237068 | MEGIN株式会社 | 脳磁計
30300BZX00257000 | 東レポートシステム | 東レポートシステム | 4960685230160 | 東レ株式会社 | 植込型医薬品注入器
4960685230177
4960685230184
30400BZX00082000 | joimax エンドスコープ | エンドスコープ | 4250337105879 | 日本メディカルネクスト株式会社 | 内視鏡
エンドスコープ | 4250337117643
エンドスコープ | 4250337117650
エンドスコープ | 4250337105770
エンドスコープ | 4250337105787
エンドスコープ | 4250337105756
エンドスコープ | 4250337105763
エンドスコープ | 4250337100447
エンドスコープ | 4250337100454
エンドスコープ | 4250337100485
エンドスコープ | 4250337100492
エンドスコープ | 4250337114697
エンドスコープ | 4250337114680
エンドスコープ | 4250337116011
エンドスコープ | 4250337116318
エンドスコープ | 4250337110583
エンドスコープ | 4250337110576
エンドスコープ | 4250337109600
エンドスコープ | 4250337109617
新たな保険適用 区分A3(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの(留意事項等の変更を伴う)) 保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 特定診療報酬算定医療機器の区分
30200BZI00004000 | Dexcom G6 CGMシステム | Dexcom G6 CGMシステム | 4987892118265 4987892118272 4987892118258 4987892118241 4987892129346 4987892129353 4987892139536 | 株式会社コーブリッジ | グルコースモニタシステム(Ⅰ)
30400BZX00142000 | レボリックス HTL | ツリウムヤグレーザシステム「レボリックスHTL」 | 4562132659427 | タカイ医科工業株式会社 | レーザー手術装置(Ⅲ)
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
21500BZZ00505000 | 整形外科キット | 整形外科キット | 4533473797970 | 日本メディカルプロダクツ株式会社 | 029 吸引留置カテーテル (2)受動吸引型 ①フィルム・チューブドレーン ア フィルム型 | ￥264
22600BZX00351A02 | BONIFY(ボニファイ) | BFG1020―3 ボニファイ カリュウ 1.0―2.0mmx3g | 4582428454987 | HOYA Technosurgical株式会社 | 078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ア 顆粒・フィラー | 1g当たり￥12,000
BFG1020―5 ボニファイ カリュウ 1.0―2.0mmx5g | 4582428454994
BFG2040―3 ボニファイ カリュウ 2.0―4.0mmx3g | 4582428455007
BFG2040―5 ボニファイ カリュウ 2.0―4.0mmx5g | 4582428455014
BFG4060―3 ボニファイ カリュウ 4.0―6.0mmx3g | 4582428455021
BFG4060―5 ボニファイ カリュウ 4.0―6.0mmx5g | 4582428455038
22600BZX00351A02 | BONIFY(ボニファイ) | BFB101010 ボニファイ ブロック チョクホウタイ 10x10x10 | 4582428454901 | HOYA Technosurgical株式会社 | 078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 イ 多孔体 i 一般型 | 1mL当たり￥14,000
BFB302010 ボニファイ ブロック チョクホウタイ 30x20x10 | 4582428454925
BFB503010 ボニファイ ブロック チョクホウタイ 50x30x10 | 4582428454932
BFC0820 ボニファイ ブロック エンチュウ 8x20mm | 4582428454949
BFC1025 ボニファイ ブロック エンチュウ 10x25mm | 4582428454956
BFC1230 ボニファイ ブロック エンチュウ 12x30mm | 4582428454963
BFC1430 ボニファイ ブロック エンチュウ 14x30mm | 4582428454970
30400BZI00023000 | DREAMセメントレスステム | 別表2のとおり | | Adler Ortho株式会社 | 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) イ 特殊型 | ￥499,000
30400BZI00023000 | DREAMセメントレスステム | 別表3のとおり | | Adler Ortho株式会社 | 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック | ￥96,400
30400BZX00041000 | HLマイクロカテーテル3 | KOMICHI KOMICHI3―ST | 4560249952554 | 株式会社ハイレックスコーポレーション | 010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ③デタッチャブルコイル用 | ￥50,900
KOMICHI KOMICHI3―60AG | 4560249952561
KOMICHI KOMICHI2―ST | 4560249952578
KOMICHI KOMICHI2―60AG | 4560249952585
30400BZX00087000 | メディカーボ・ヒップネイル | メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 70mm | 4589629331611 | 株式会社ビー・アイ・テック | 073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ②大腿骨頸部型 | ￥34,000
メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 75mm | 4589629331628
メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 80mm | 4589629331635
メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 85mm | 4589629331642
メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 90mm | 4589629331659
メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 95mm | 4589629331666
メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 100mm | 4589629331673
メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 105mm | 4589629331680
メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 110mm | 4589629331697
メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 115mm | 4589629331703
メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 120mm | 4589629331710
メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 125mm | 4589629331727
メディカーボ・ヒップネイル／ アンチローテーションスクリュー 130mm | 4589629331734
30400BZX00087000 | メディカーボ・ヒップネイル | メディカーボ・ヒップネイル／ 横止めスクリュー 25mm | 4589629332014 | 株式会社ビー・アイ・テック | 073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ①標準型 | ￥15,000
メディカーボ・ヒップネイル／ 横止めスクリュー 27.5mm | 4589629332021
メディカーボ・ヒップネイル／ 横止めスクリュー 30mm | 4589629332038
メディカーボ・ヒップネイル／ 横止めスクリュー 32.5mm | 4589629332045
メディカーボ・ヒップネイル／ 横止めスクリュー 35mm | 4589629332052
メディカーボ・ヒップネイル／ 横止めスクリュー 37.5mm | 4589629332069
メディカーボ・ヒップネイル／ 横止めスクリュー 40mm | 4589629332076
メディカーボ・ヒップネイル／ 横止めスクリュー 42.5mm | 4589629332083
メディカーボ・ヒップネイル／ 横止めスクリュー 45mm | 4589629332090
30400BZX00112000 | サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | 4987482141871 | ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 | 151 デンプン由来吸収性局所止血材 | 1g当たり￥12,700
30400BZX00154000 | AXS Vecta 46アスピレーションカテーテル | AXS Vecta 46アスピレーションカテーテル | 7613327519365 | 日本ストライカー株式会社 | 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル ④脳血栓除去用 エ 直接吸引型 | ￥273,000
30400BZX00156000 | OBバルーン | OBバルーン | 4526737261065 | 株式会社 八光 | 176 子宮用止血バルーンカテーテル | ￥18,700
30400BZX00228000 | AG―PROTEX Initiaステム | 別表4のとおり | | 京セラ株式会社 | 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) イ 特殊型 | ￥499,000
30400BZX00228000 | AG―PROTEX Initiaステム | 別表5のとおり | | 京セラ株式会社 | 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック | ￥96,400
30400BZX00232000 | TruShot Shallowシステム | TruShot Shallowシステム | 0845854648998 | コンメッド・ジャパン株式会社 | 060 固定用内副子(スクリュー) (5)その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー | ￥29,600
TruShot Shallowシステム | 0845854649001
30400BZX00243000 | ニプロPTAバルーンカテーテルOTW―GⅡ | VASOPEN | 4543660025441 4543660025458 4543660025465 4543660025472 4543660025489 4543660025496 4543660025502 4543660025519 4543660025526 4543660025533 | 株式会社グッドマン | 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテル ①一般型 ア 標準型 | ￥35,300
30400BZX00248000 | GDM CFRワイヤ | GDM CFRワイヤ | 4543660022501 | 株式会社グッドマン | 014 冠動脈造影用センサー付ガイドワイヤー (1)フローセンサー型 | ￥158,000
30400BZX00253000 | GMK SPHERE セメントレス 人工膝関節システム | 別表6のとおり | | メダクタジャパン株式会社 | 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ①全置換用材料(直接固定型) | ￥251,000
30400BZX00254000 | AcQRef イントロデューサー | AcQRef | 0857042007548 | バイオトロニックジャパン株式会社 | 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1)一般用 ①標準型 | ￥2,160
30400BZX00255000 | AcQGuide MAX スティーラブルシース | AcQGuide Max 2.0 | 0850027837017 | バイオトロニックジャパン株式会社 | 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (5)遠位端可動型 | ￥118,000
30400BZX00257000 | AXS Vectaディスタルアクセスカテーテル | AXS Vecta 71ディスタルアクセスカテーテル | 7613327459210 | 日本ストライカー株式会社 | 132 ガイディングカテーテル (2)脳血管用 ①標準型 | ￥21,800
AXS Vecta 71ディスタルアクセスカテーテル | 7613327459227
AXS Vecta 74ディスタルアクセスカテーテル | 7613327459241
AXS Vecta 74ディスタルアクセスカテーテル | 7613327459258
30400BZX00257000 | AXS Vectaディスタルアクセスカテーテル | AXS Vecta 71ディスタルアクセスカテーテル | 7613327459210 | 日本ストライカー株式会社 | 132 ガイディングカテーテル (2)脳血管用 ③高度屈曲対応型 | ￥90,300
AXS Vecta 71ディスタルアクセスカテーテル | 7613327459227
AXS Vecta 74ディスタルアクセスカテーテル | 7613327459241
AXS Vecta 74ディスタルアクセスカテーテル | 7613327459258
304AABZX00069000 | Shileyスタンダード気管チューブ | Shileyスタンダード気管チューブ 3.0 | 0884521816278 | コヴィディエンジャパン株式会社 | 027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし | ￥569
Shileyスタンダード気管チューブ 3.5 | 0884521816285
Shileyスタンダード気管チューブ 4.0 | 0884521816292
Shileyスタンダード気管チューブ 4.5 | 0884521816308
Shileyスタンダード気管チューブ 5.0 | 0884521815226
Shileyスタンダード気管チューブ 5.5 | 0884521815233
Shileyスタンダード気管チューブ 6.0 | 0884521815240
Shileyスタンダード気管チューブ 6.5 | 0884521815257
Shileyスタンダード気管チューブ 7.0 | 0884521815264
Shileyスタンダード気管チューブ 7.5 | 0884521815271
Shileyスタンダード気管チューブ 8.0 | 0884521815288
Shileyスタンダード気管チューブ 8.5 | 0884521815295
Shileyスタンダード気管チューブ 9.0 | 0884521815301
Shileyスタンダード気管チューブ 10.0 | 0884521815325
304ACBZX00006000 | SX胆汁還元ポート付きENBDチューブ | 2R25―5―250―25 | 4573561592643 | シルックス株式会社 | 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (5)経鼻法用カテーテル | ￥7,330
2R35―5―250―25 | 4573561592650
2R25―5―250―30 | 4573561592667
2R35―5―250―30 | 4573561592674
304AFBZX00095000 | MLガイドワイヤー | Sparkler Hybrid 0.032 | 06950203334119 | 株式会社メディカルリーダース | 197 ガイドワイヤー | ￥1,880
Sparkler Ball Tip PTFE 0.032 | 06950203334157
Sparkler Ball Tip Hybrid 0.032 | 06950203334133
Sparkler Hybrid 0.035 | 06950203335116
Sparkler Ball Tip PTFE 0.035 | 06950203335178
Sparkler Ball Tip Hybrid 0.035 | 06950203335130
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
13B1X10166001009 | Pedi―padz Ⅱ 未就学児用除細動パッド | Pedi―padz Ⅱ 未就学児用除細動パッド | 4560233596740 | 旭化成ゾールメディカル株式会社 | 115 体表面ペーシング用電極 | ￥4,480
13B1X10166001019 | CPR Stat―padz 小学生～大人用除細動パッド | CPR Stat―padz 小学生～大人用除細動パッド | 4560233595422 | 旭化成ゾールメディカル株式会社 | 115 体表面ペーシング用電極 | ￥4,480
16200BZZ00265000 | クラウンジュンパッチ | クラウンジュンパッチ | 4946585349287 | 株式会社 河野製作所 | 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ④心血管修復パッチ小児用 | 1cm2当たり￥1,570
20100BZZ01855000 | ハナコ・エクセレントENカテーテル | KOND3―42―MAX―1200―2P―SH0 | 4543043129490 | ハナコメディカル株式会社 | 009 血管造影用カテーテル (1)一般用 | ￥1,790
21100BZZ00483000 | J Graft シールド | J Graft シールド | 4545985545284 4545985545291 4545985545307 4545985545314 4545985545321 4545985545338 4545985545345 4545985545352 4545985545369 4545985545376 | 日本ライフライン株式会社 | 134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ウ 2分岐以上 i 標準型 | ￥245,000
21300BZY00016000 | スコーピオン(Ti) | SCORPION NEO(右鎖骨用) | 4529831019723 | 株式会社AimedicMMT | 061 固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 | ￥68,700
SCORPION NEO(左鎖骨用) | 4529831019716
21500BZZ00506000 | 泌尿器科キット | 泌尿器科キット | 4533473797987 | 日本メディカルプロダクツ株式会社 | 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2)2管一般(Ⅱ) ①標準型 | ￥561
21700BZZ00471000 | マイクロカテーテル2 | PASSGARD PGC―17―135ST | 4560249952608 | 株式会社ハイレックスコーポレーション | 010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり | ￥36,900
PASSGARD PGC―17―150ST | 4560249952615
218AIBZX00059000 | コンファ ウロシステム | コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢ BAC塩化ベンザルコニウム) | 4534089820052 4534089820069 4534089820076 4534089820083 4534089820090 | 株式会社エフスリィー | 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2)2管一般(Ⅱ) ②閉鎖式導尿システム | ￥645
218AIBZX00059000 | コンファ ウロシステム | コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢ BAC塩化ベンザルコニウム) | 4534089820052 4534089820069 4534089820076 4534089820083 4534089820090 | 株式会社エフスリィー | 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2)2管一般(Ⅱ) ②閉鎖式導尿システム | ￥645
218AIBZX00059000 | コンファ ウロシステム | コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢ BAC塩化ベンザルコニウム) | 4534089820052 4534089820069 4534089820076 4534089820083 4534089820090 | 株式会社エフスリィー | 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2)2管一般(Ⅱ) ②閉鎖式導尿システム | ￥645
220AABZX00001000 | セーフタッチコアレスニードルセット | STコアレスSTC―22GX5／8―450YPP | 4987458243547 | ニプロ株式会社 | 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品 ①フーバー針 | ￥419
STC―22GX3／4―300YSPFT | 4987458249280
220AABZX00001000 | セーフタッチコアレスニードルセット | STコアレスSTC―22GX5／8―450YPP | 4987458243547 | ニプロ株式会社 | 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品 ①フーバー針 | ￥419
STC―22GX3／4―300YSPFT | 4987458249280
22500BZX00179000 | Snapfitバイポーラシステム | モジュラーヘッド | 3700401602410 | 株式会社AimedicMMT | 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) | ￥70,600
22600BZX00034000 | カネカ アシストバルーンカテーテル NE―N3 | カネカ アシストバルーンカテーテル NE―N3 | 4540778185258 | 株式会社カネカ | 133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル ②特殊型 | ￥108,000
カネカ アシストバルーンカテーテル NE―N3 | 4540778185272
カネカ アシストバルーンカテーテル NE―N3 | 4540778185289
カネカ アシストバルーンカテーテル NE―N3 | 4540778185296
カネカ アシストバルーンカテーテル NE―N3 | 4540778185302
カネカ アシストバルーンカテーテル NE―N3 | 4540778185319
22700BZX00280000 | ユニコーンネイル(滅菌済) | ST―0613―070 ユニコーンクラウド ラグスクリュー 70mm | 4589800755267 | HOYA Technosurgical株式会社 | 073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ②大腿骨頸部型 | ￥34,000
ST―0613―075 ユニコーンクラウド ラグスクリュー 75mm | 4589800755274
ST―0613―080 ユニコーンクラウド ラグスクリュー 80mm | 4589800755281
ST―0613―085 ユニコーンクラウド ラグスクリュー 85mm | 4589800755298
ST―0613―090 ユニコーンクラウド ラグスクリュー 90mm | 4589800755304
ST―0613―095 ユニコーンクラウド ラグスクリュー 95mm | 4589800755311
ST―0613―100 ユニコーンクラウド ラグスクリュー 100mm | 4589800755328
ST―0613―105 ユニコーンクラウド ラグスクリュー 105mm | 4589800755335
ST―0613―110 ユニコーンクラウド ラグスクリュー 110mm | 4589800755342
ST―0613―115 ユニコーンクラウド ラグスクリュー 115mm | 4589800755359
ST―0613―120 ユニコーンクラウド ラグスクリュー 120mm | 4589800755366
22800BZI00020000 | Sorbact フォーム ドレッシング | Sorbact フォーム ドレッシング(98310) 10x10cm | 7392130183108 | センチュリーメディカル株式会社 | 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 | 1cm2当たり￥10
Sorbact フォーム ドレッシング(98315) 15x15cm | 7392130183153
Sorbact フォーム ドレッシング(98320) 10x20cm | 7392130183207
22800BZI00020000 | Sorbact フォーム ドレッシング | Sorbact フォーム ドレッシング(98310) 10x10cm | 7392130183108 | センチュリーメディカル株式会社 | 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 | 1cm2当たり￥10
Sorbact フォーム ドレッシング(98315) 15x15cm | 7392130183153
Sorbact フォーム ドレッシング(98320) 10x20cm | 7392130183207
22800BZI00020000 | Sorbact フォーム ドレッシング | Sorbact フォーム ドレッシング(98310) 10x10cm | 7392130183108 | センチュリーメディカル株式会社 | 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 | 1cm2当たり￥10
Sorbact フォーム ドレッシング(98315) 15x15cm | 7392130183153
Sorbact フォーム ドレッシング(98320) 10x20cm | 7392130183207
22800BZX00024000 | JLLスティーラブルシース | LST8―70S | 4545985106454 | 日本ライフライン株式会社 | 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (5)遠位端可動型 | ￥118,000
LST8―70M | 4545985106461
ST8―64S | 4545985106478
22800BZX00027000 | MectaLIF―TiPEEK Posterior ケージ | 別表7のとおり | | メダクタジャパン株式会社 | 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 | ￥149,000
22900BZI00010000 | EVEREST スパイナルシステム | コンタードロッド | 00888857271428 | 日本ストライカー株式会社 | 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド | ￥36,500
22900BZI00011000 | DENALI スパイナルシステム | コンタードロッド | 00888857273934 | 日本ストライカー株式会社 | 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド | ￥36,500
コンタードロッド | 00888857327781
コンタードロッド | 00888857273958
コンタードロッド | 00888857273965
コンタードロッド | 00888857273941
23000BZI00030000 | Sorbact コンプレス | Sorbact コンプレス(98125) 7×9cm | 7392130181258 | センチュリーメディカル株式会社 | 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 | 1cm2当たり￥10
Sorbact コンプレス(98128) 4×6cm | 7392130181289
23000BZI00030000 | Sorbact コンプレス | Sorbact コンプレス(98125) 7×9cm | 7392130181258 | センチュリーメディカル株式会社 | 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 | 1cm2当たり￥10
Sorbact コンプレス(98128) 4×6cm | 7392130181289
23000BZI00030000 | Sorbact コンプレス | Sorbact コンプレス(98125) 7×9cm | 7392130181258 | センチュリーメディカル株式会社 | 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 | 1cm2当たり￥10
Sorbact コンプレス(98128) 4×6cm | 7392130181289
23000BZI00031000 | Sorbact スーパーアブソーブ | Sorbact スーパーアブソーブ(98501) 10x10cm | 7392130185010 | センチュリーメディカル株式会社 | 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 | 1cm2当たり￥10
Sorbact スーパーアブソーブ(98502) 10x20cm | 7392130185027
Sorbact スーパーアブソーブ(98503) 20x20cm | 7392130185034
Sorbact スーパーアブソーブ(98504) 20x30cm | 7392130185041
23000BZI00031000 | Sorbactスーパーアブソーブ | Sorbact スーパーアブソーブ(98501) 10x10cm | 7392130185010 | センチュリーメディカル株式会社 | 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 | 1cm2当たり￥10
Sorbact スーパーアブソーブ(98502) 10x20cm | 7392130185027
Sorbact スーパーアブソーブ(98503) 20x20cm | 7392130185034
Sorbact スーパーアブソーブ(98504) 20x30cm | 7392130185041
23000BZI00031000 | Sorbactスーパーアブソーブ | Sorbact スーパーアブソーブ(98501) 10x10cm | 7392130185010 | センチュリーメディカル株式会社 | 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 | 1cm2当たり￥10
Sorbact スーパーアブソーブ(98502) 10x20cm | 7392130185027
Sorbact スーパーアブソーブ(98503) 20x20cm | 7392130185034
Sorbact スーパーアブソーブ(98504) 20x30cm | 7392130185041
23000BZI00036000 | Sorbact ジェルドレッシング | Sorbact ジェル(98138) 15g | 7392130181364 | センチュリーメディカル株式会社 | 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ②異形型 | 1g当たり￥35
Sorbact ジェル(98139) 10g | 7392130181395
Sorbact ジェル(98137) 10g | 7392130181371
Sorbact ジェル(98180) 65g | 7392130181807
Sorbact ジェル(98181) 90g | 7392130181814
23000BZI00036000 | Sorbact ジェルドレッシング | Sorbact ジェル(98138) 15g | 7392130181364 | センチュリーメディカル株式会社 | 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ②異形型 | 1g当たり￥35
Sorbact ジェル(98139) 10g | 7392130181395
Sorbact ジェル(98137) 10g | 7392130181371
Sorbact ジェル(98180) 65g | 7392130181807
Sorbact ジェル(98181) 90g | 7392130181814
23000BZI00036000 | Sorbact ジェルドレッシング | Sorbact ジェル(98138) 15g | 7392130181364 | センチュリーメディカル株式会社 | 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ②異形型 | 1g当たり￥35
Sorbact ジェル(98139) 10g | 7392130181395
Sorbact ジェル(98137) 10g | 7392130181371
Sorbact ジェル(98180) 65g | 7392130181807
Sorbact ジェル(98181) 90g | 7392130181814
23000BZI00044000 | Sorbactアブソーブドレッシング | Sorbact アブソーブドレッシング(98224) 7×9cm | 7392130182248 | センチュリーメディカル株式会社 | 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用 | 1cm2当たり￥6
Sorbact アブソーブドレッシング(98225) 10×10cm | 7392130182255
Sorbact アブソーブドレッシング(98222) 10×10cm | 7392130182224
Sorbact アブソーブドレッシング(98223) 10×20cm | 7392130182231
23000BZI00044000 | Sorbactアブソーブドレッシング | Sorbact アブソーブドレッシング(98224) 7×9cm | 7392130182248 | センチュリーメディカル株式会社 | 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用 | 1cm2当たり￥6
Sorbact アブソーブドレッシング(98225) 10×10cm | 7392130182255
Sorbact アブソーブドレッシング(98222) 10×10cm | 7392130182224
Sorbact アブソーブドレッシング(98223) 10×20cm | 7392130182231
23000BZI00044000 | Sorbactアブソーブドレッシング | Sorbact アブソーブドレッシング(98224) 7×9cm | 7392130182248 | センチュリーメディカル株式会社 | 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用 | 1cm2当たり￥6
Sorbact アブソーブドレッシング(98225) 10×10cm | 7392130182255
Sorbact アブソーブドレッシング(98222) 10×10cm | 7392130182224
Sorbact アブソーブドレッシング(98223) 10×20cm | 7392130182231
23000BZI00045000 | Sorbactリボンガーゼ | Sorbact リボンガーゼ(98118) 1x50cm | 7392130181180 | センチュリーメディカル株式会社 | 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 | 1cm2当たり￥10
Sorbact リボンガーゼ(98121) 2x50cm | 7392130181210
Sorbact リボンガーゼ(98120) 5x200cm | 7392130181203
Sorbact リボンガーゼ(98119) 10x200cm | 7392130181197
23000BZI00045000 | Sorbactリボンガーゼ | Sorbact リボンガーゼ(98118) 1x50cm | 7392130181180 | センチュリーメディカル株式会社 | 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 | 1cm2当たり￥10
Sorbact リボンガーゼ(98121) 2x50cm | 7392130181210
Sorbact リボンガーゼ(98120) 5x200cm | 7392130181203
Sorbact リボンガーゼ(98119) 10x200cm | 7392130181197
23000BZI00045000 | Sorbactリボンガーゼ | Sorbact リボンガーゼ(98118) 1x50cm | 7392130181180 | センチュリーメディカル株式会社 | 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型 | 1cm2当たり￥10
Sorbact リボンガーゼ(98121) 2x50cm | 7392130181210
Sorbact リボンガーゼ(98120) 5x200cm | 7392130181203
Sorbact リボンガーゼ(98119) 10x200cm | 7392130181197
23000BZI00046000 | Sorbactサージカルドレッシング | Sorbact サージカルドレッシング(98140) | 7392130181401 | センチュリーメディカル株式会社 | 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用 | 1cm2当たり￥6
Sorbact サージカルドレッシング(98141) | 7392130181418
Sorbact サージカルドレッシング(98142) | 7392130181425
Sorbact サージカルドレッシング(98143) | 7392130181432
Sorbact サージカルドレッシング(98144) | 7392130181449
Sorbact サージカルドレッシング(98145) | 7392130181456
Sorbact サージカルドレッシング(98146) | 7392130181463
23000BZI00046000 | Sorbactサージカルドレッシング | Sorbact サージカルドレッシング(98140) | 7392130181401 | センチュリーメディカル株式会社 | 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用 | 1cm2当たり￥6
Sorbact サージカルドレッシング(98141) | 7392130181418
Sorbact サージカルドレッシング(98142) | 7392130181425
Sorbact サージカルドレッシング(98143) | 7392130181432
Sorbact サージカルドレッシング(98144) | 7392130181449
Sorbact サージカルドレッシング(98145) | 7392130181456
Sorbact サージカルドレッシング(98146) | 7392130181463
23000BZI00046000 | Sorbactサージカルドレッシング | Sorbact サージカルドレッシング(98140) | 7392130181401 | センチュリーメディカル株式会社 | 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用 | 1cm2当たり￥6
Sorbact サージカルドレッシング(98141) | 7392130181418
Sorbact サージカルドレッシング(98142) | 7392130181425
Sorbact サージカルドレッシング(98143) | 7392130181432
Sorbact サージカルドレッシング(98144) | 7392130181449
Sorbact サージカルドレッシング(98145) | 7392130181456
Sorbact サージカルドレッシング(98146) | 7392130181463
30100BZX00001000 | JEIL ニューロシステム 0.3(滅菌) | バーホール | 4562199897220 | 株式会社プロシード | 061 固定用内副子(プレート) (10)その他のプレート ①標準 オ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型 | ￥13,200
バーホール | 4562199897237
301AABZX00060000 | COOK JCDダイレータ | COOK JCDS HCダイレータ | 0827002132184 | クックメディカルジャパン合同会社 | 002 ダイレーター | ￥2,490
COOK JCDS HCダイレータ | 0827002528345
COOK JCDS HCダイレータ | 0827002528338
COOK JCDS HCダイレータ | 0827002528352
COOK JCDS HCダイレータ | 0827002528369
30200BZX00160000 | SIK New TREND スパイナルシステム | ポリアクシャルスクリュー | 4582663404358 | 昭和医科工業株式会社 | 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) ①標準型 | ￥79,100
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404365
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404372
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404389
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404396
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404402
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404419
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404426
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404433
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404440
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404457
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404464
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404471
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404488
ポリアクシャルスクリュー | 4582663404495
30200BZX00292000 | CENTERPIECE CONNECTプレートシステム | CPOD ボーンスクリュー 2.0MMX3MM | 0763000718954 | メドトロニックソファモアダネック株式会社 | 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎スクリュー(固定型) | ￥63,100
CPOD ボーンスクリュー 2.0MMX5MM | 0763000718947
CPOD ボーンスクリュー 2.0MMX7MM | 0763000718978
CPOD ボーンスクリュー 2.4MMX3MM | 0763000718961
CPOD ボーンスクリュー 2.4MMX5MM | 0763000719005
CPOD ボーンスクリュー 2.4MMX7MM | 0763000718992
CPOD ボーンスクリュー 2.4MMX9MM | 0763000718985
30300BZX00149000 | JEIL OMFSシステム G3 | ストレートプレート 4穴リジッド ロング | 4562199897244 | 株式会社プロシード | 061 固定用内副子(プレート) (10)その他のプレート ①標準 イ 下顎骨・骨盤再建用 | ￥62,300
新たな保険適用 区分B2(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの(機能区分の定義等の変更を伴う)) 保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
30300BZX00127000 | ピュアリフト | ピュアリフト | 4560436599012 | 株式会社スリー・ディー・マトリックス | 147 内視鏡用粘膜下注入材 | ￥5,880
30200BZX00098000 | Cobalt MRI CRT―Dシリーズ | Crome HF CRT―D MRI(IS―1／DF4) | 0763000504021 | 日本メドトロニック株式会社 | 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ①標準型 | ￥3,540,000
Crome HF CRT―D MRI(IS―1／DF―1) | 0763000504014
30200BZX00098000 | Cobalt MRI CRT―Dシリーズ | Cobalt XT HF CRT―D MRI(IS―1／DF4) | 0763000402211 | 日本メドトロニック株式会社 | 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ③抗頻拍ペーシング機能付き | ￥4,400,000
Cobalt XT HF CRT―D MRI(IS―1／DF―1) | 0763000402204
30200BZX00098000 | Cobalt MRI CRT―Dシリーズ | Crome HF Quad CRT―D MRI(IS4／DF4) | 0763000504045 | 日本メドトロニック株式会社 | 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ①標準型 | ￥3,260,000
Crome HF Quad CRT―D MRI(IS4／DF―1) | 0763000504038
30200BZX00098000 | Cobalt MRI CRT―Dシリーズ | Cobalt XT HF Quad CRT―D MRI(IS4／DF4) | 0763000402235 | 日本メドトロニック株式会社 | 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ③抗頻拍ペーシング機能付き | ￥4,750,000
Cobalt XT HF Quad CRT―D MRI(IS4／DF―1) | 0763000402228
23000BZX00230000 | Percepta MRI CRT―Pシリーズ | Percepta MRI CRT―P(IS―1) | 0763000262297 | 日本メドトロニック株式会社 | 112 ペースメーカー (7)トリプルチャンバ(Ⅲ型) ①自動調整機能付き | ￥1,640,000
23000BZX00230000 | Percepta MRI CRT―Pシリーズ | Percepta MRI Quad CRT―P(IS―1／IS4) | 0763000287061 | 日本メドトロニック株式会社 | 112 ペースメーカー (7)トリプルチャンバ(Ⅲ型) ②4極用・自動調整機能付き | ￥1,710,000
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
30400BZX00150000 | Niti―S EUS―BD 用システム | 別表8のとおり | | センチュリーメディカル株式会社 | 220 経消化管胆道ドレナージステント | ￥290,000
30400BZX00087000 | メディカーボ・ヒップネイル | メディカーボ・ヒップネイル／ネイル | 4589629331000 | 株式会社ビー・アイ・テック | 073 髄内釘 (1)髄内釘 ⑥大腿骨頸部型・X線透過型 | ￥162,000
30400BZX00087000 | メディカーボ・ヒップネイル | 別表9のとおり | | 株式会社ビー・アイ・テック | 073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ④大腿骨頸部型・X線透過型 | ￥36,600
30400BZX00112000 | サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | 4987482141840 | ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 | 151 デンプン由来吸収性局所止血材 (2)織布型 | 1cm2当たり￥48
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | 4987482141857
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | 4987482141864
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | 4987482141888
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | 4987482141895
30200BZX00270000 | 補助循環システム HLS SET Advanced―LT | HLS SET LT 5.0 バイオラインコーティング | 4560127559202 | ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 | 221 経皮的心肺補助システム | ￥535,000
HLS SET LT 7.0 バイオラインコーティング | 4560127559219
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術))(新たな技術料で評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
30400BZX00149000 | AcQMap マッピングカテーテル | AcQMap 3D Mapping Catheter 2.0 | 0857042007401 | バイオトロニックジャパン株式会社 | 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (3)心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦心腔内超音波検査機能付加型・心房内・心室内全域型 | ￥423,000
SentiCath 3D Mapping Catheter | 0850027837390
30400BZI00008000 | C2 コロナリー IVL カテーテル | C2 IVL Catheter, Shockwave modified C2, 2.5x12mm C2IVL2512 | 0195451000089 | 西京バイオテック株式会社 | 130 心臓手術用カテーテル (4)特殊カテーテル ②破砕型 | ￥429,000
C2 IVL Catheter, Shockwave modified C2, 3.0x12mm C2IVL3012 | 0195451000096
C2 IVL Catheter, Shockwave modified C2, 3.5x12mm C2IVL3512 | 0195451000102
C2 IVL Catheter, Shockwave modified C2, 4.0x12mm C2IVL4012 | 0195451000119
30400BZI00007000 | IVL ジェネレーター | 825D Generator and Connector cable Kit | 0195451000294 | 西京バイオテック株式会社 | ― | ―
825D Stand alone Connector Cable | 0195451000300
30400BZX00101000 | nodoca(ノドカ) | nodoca | 4580514290051 | アイリス株式会社 | ― | ―
新たな保険適用 区分R(再製造)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
30400BZX00129000 | 再製造心腔内超音波カテーテルⅤ(日本ストライカー) | 再製造心腔内超音波カテーテルV 9F(3.2mm) | 7613327376067 | 日本ストライカー株式会社 | 168 心腔内超音波プローブ (3)再製造・標準型 | ￥209,000
2．歯科
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
303AGBZX00099000 | ECCアタッチメント Ⅱ | ECCアタッチメント Ⅱ パワーボタンR | 4963931376209 | 株式会社YDM | 004 ダイレクトボンド用ブラケット | 1個当たり￥299
ECCアタッチメント Ⅱ パワーボタンL | 4963931376216
ECCアタッチメント Ⅱ パワートラクション(フラット) | 4963931376230
ECCアタッチメント Ⅱ パワートラクション(カーブ) | 4963931376247
ECCアタッチメント Ⅱ パワーアンカー | 4963931376254
304ACBZX00015000 | デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド | デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド 12LTA1(5個) | 4547937301900 | 株式会社ヨシダ | 058 CAD／CAM冠用材料 (2)CAD／CAM冠用材料(Ⅱ) | 1個当たり￥1,810
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド 12LTA2(5個) | 4547937301917
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド 12LTA3(5個) | 4547937301924
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド 12LTA3.5(5個) | 4547937301931
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド 12LTA4(5個) | 4547937301948
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド 14LLTA1(5個) | 4547937301955
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド 14LLTA2(5個) | 4547937301962
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド 14LLTA3(5個) | 4547937301979
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド 14LLTA3.5(5個) | 4547937301986
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド 14LLTA4(5個) | 4547937301993
304AHBZX00031000 | ピュアチタン | ピュアチタン タイプ2(14g／piece) | 4560230203702 | デンケン・ハイデンタル株式会社 | 068 純チタン2種 | 1g当たり￥47
ピュアチタン タイプ2(20g／piece) | 4560230203726
ピュアチタン タイプ2(25g／piece) | 4560230203740
ピュアチタン タイプ2(30g／piece) | 4560230203764
ピュアチタン タイプ2(40g／piece) | 4560230203788
304AKBZX00066000 | バルクベースハードⅡ | バルクベースハードⅡ セット | 4560227802307 | サンメディカル株式会社 | 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1)複合レジン系 | 1g当たり￥737
バルクベースハードⅡ ハイフロー マルチ | 4560227802314
バルクベースハードⅡ ハイフロー ブルー | 4560227802321
バルクベースハードⅡ ミディアムフロー マルチ | 4560227802338
バルクベースハードⅡ ミディアムフロー ブルー | 4560227802345
バルクベースハードⅡ ローフロー マルチ | 4560227802352
バルクベースハードⅡ ローフロー ブルー | 4560227802369
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
218ADBZX00023000 | セルフライゲーションセラミックブラケット | クリッピーC 2G F―R キット | 4560222170517 4560222170524 4560222170531 4560222170548 | トミー株式会社 | 004 ダイレクトボンド用ブラケット | 1個当たり￥299
218AIBZX00059000 | コンファ ウロシステム | コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢ BAC塩化ベンザルコニウム) | 4534089820052 4534089820069 4534089820076 4534089820083 4534089820090 | 株式会社エフスリィー | 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2)2管一般(Ⅱ) ②閉鎖式導尿システム | ￥645
224AGBZX00118000 | ECCアタッチメント | ECCアタッチメント ゼロクリアブラケット | 4963931376100 | 株式会社YDM | 004 ダイレクトボンド用ブラケット | 1個当たり￥299
ECCアタッチメント ブライトブレース ミルキー | 4963931376155
ECCアタッチメント ブライトブレース クリア | 4963931376162
225AGBZX00034000 | パラタル・レバー・アーム・システム | パラタル・レバー・アーム・システム PLAS φ0.9 | 4963931352104 | 株式会社YDM | 016 矯正用線(丸型) | 1本当たり￥232
パラタル・レバー・アーム・システム PLAS φ1.2 | 4963931352111
パラタル・レバー・アーム・システム PLAS X φ0.9 | 4963931352128
パラタル・レバー・アーム・システム PLAS X φ1.2 | 4963931352135
22900BZX00009000 | B―max スクリュー | Type―TK ＃ φ1.4×6mm | 4963931355761 | 株式会社YDM | 040 歯科矯正用アンカースクリュー | 1本当たり￥3,780
Type―TK ＃ φ1.4×7mm | 4963931355778
Type―TK ＃ φ1.6×6mm | 4963931355785
Type―TK ＃ φ1.6×7mm | 4963931355792
Type―TK φ1.6×8mm | 4963931355754
231AKBZX00002000 | 松風ブロック HC スーパーハード | 松風ブロックHCスーパーハード(ceramill)A2―LT／M(5) | 4548162300003 | 株式会社 松風 | 058 CAD／CAM冠用材料 (3)CAD／CAM冠用材料(Ⅲ) | 1個当たり￥3,500
松風ブロックHCスーパーハード(ceramill)A35LT／M(5) | 4548162300010
松風ブロックHCスーパーハード(ceramill)A3―LT／M(5) | 4548162300027
松風ブロックHCスーパーハード(ceramill)A4―LT／M(5) | 4548162300034
302AABZX00007000 | KZR―CAD マリモセメントLC | KZR―CAD マリモセメントLC オペーク(ホワイト) | 4560231207976 | YAMAKIN株式会社 | 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (1)レジン系 ①標準型 | 1g当たり￥461
KZR―CAD マリモセメントLCオペーク(ホワイト1.4g(1.0mL) | 4560231209970
302AKBZX00035000 | 松風ブロック HC ハード Ⅱ | 松風ブロックHCハードⅡ(Forceramill)A2―LT／M(5) | 4548162295682 | 株式会社 松風 | 058 CAD／CAM冠用材料 (2)CAD／CAM冠用材料(Ⅱ) | 1個当たり￥1,810
松風ブロックHCハードⅡ(Forceramill)A2―LT／S(5) | 4548162295699
松風ブロックHCハードⅡ(Forceramill)A3.5LT／M(5) | 4548162295705
松風ブロックHCハードⅡ(ForceramillA3.5―LT／S(5) | 4548162295712
松風ブロックHCハードⅡ(Forceramill)A3―LT／M(5) | 4548162295729
松風ブロックHCハードⅡ(Forceramill)A3―LT／S(5) | 4548162295736
松風ブロックHCハードⅡ(Forceramill)A4―LT／M(5) | 4548162295743
松風ブロックHCハードⅡ(Forceramill)A4―LT／S(5) | 4548162295750
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号 | 販売名 | 製品名 | 製品コード | 保険適用希望者 | 決定機能区分 | 償還価格 (円)
30400BZX00112000 | サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | 4987482141871 | ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 | 035 デンプン由来吸収性局所止血材 ①標準型 | 1g当たり￥12,700
30400BZX00112000 | サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | 4987482141840 | ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 | 035 デンプン由来吸収性局所止血材 ②織布型 | 1cm2当たり￥48
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | 4987482141857
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | 4987482141864
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | 4987482141888
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD | 4987482141895
別表1
製品名 | 製品コード
OPH―20MNY | ―
OPH―20MNZ | ―
OPH―20MNA | ―
OPH―20MFY | ―
OPH―20MFZ | ―
OPH―20MFA | ―
OPH―23MNY | ―
OPH―23MNZ | ―
OPH―23MNA | ―
OPH―23MFY | ―
OPH―23MFZ | ―
OPH―23MFA | ―
OPH―25MNY | ―
OPH―25MNZ | ―
OPH―25MNA | ―
OPH―25MFY | ―
OPH―25MFZ | ―
OPH―25MFA | ―
OPH―27MNY | ―
OPH―27MNZ | ―
OPH―27MNA | ―
OPH―27MFY | ―
OPH―27MFZ | ―
OPH―27MFA | ―
OPH―23VDY | ―
OPH―23VDZ | ―
OPH―23VDA | ―
OPH―23VEY | ―
OPH―23VEZ | ―
OPH―23VEA | ―
OPH―25VDY | ―
OPH―25VDZ | ―
OPH―25VDA | ―
OPH―25VEY | ―
OPH―25VEZ | ―
OPH―25VEA | ―
OPH―27VDY | ―
OPH―27VDZ | ―
OPH―27VDA | ―
OPH―27VEY | ―
OPH―27VEZ | ―
OPH―27VEA | ―
OPH―23WDY | ―
OPH―23WDZ | ―
OPH―23WDA | ―
OPH―23WEY | ―
OPH―23WEZ | ―
OPH―23WEA | ―
OPH―25WDY | ―
OPH―25WDZ | ―
OPH―25WDA | ―
OPH―25WEY | ―
OPH―25WEZ | ―
OPH―25WEA | ―
OPH―27WDY | ―
OPH―27WDZ | ―
OPH―27WDA | ―
OPH―27WEY | ―
OPH―27WEZ | ―
OPH―27WEA | ―
OPR―23MFY | ―
OPR―23MFZ | ―
OPR―23MFA | ―
OPR―25MFY | ―
OPR―25MFZ | ―
OPR―25MFA | ―
OPR―27MFY | ―
OPR―27MFZ | ―
OPR―27MFA | ―
OPR―23VDY | ―
OPR―23VDZ | ―
OPR―23VDA | ―
OPR―23VEY | ―
OPR―23VEZ | ―
OPR―23VEA | ―
OPR―25VDY | ―
OPR―25VDZ | ―
OPR―25VDA | ―
OPR―25VEY | ―
OPR―25VEZ | ―
OPR―25VEA | ―
OPR―27VDY | ―
OPR―27VDZ | ―
OPR―27VDA | ―
OPR―27VEY | ―
OPR―27VEZ | ―
OPR―27VEA | ―
OPR―23WDY | ―
OPR―23WDZ | ―
OPR―23WDA | ―
OPR―23WEY | ―
OPR―23WEZ | ―
OPR―23WEA | ―
OPR―25WDY | ―
OPR―25WDZ | ―
OPR―25WDA | ―
OPR―25WEY | ―
OPR―25WEZ | ―
OPR―25WEA | ―
OPR―27WDY | ―
OPR―27WDZ | ―
OPR―27WDA | ―
OPR―27WEY | ―
OPR―27WEZ | ―
OPR―27WEA | ―
GO―20 M1FY | ―
GO―20 M1FZ | ―
GO―20 M1FA | ―
GO―20 M2FY | ―
GO―20 M2FZ | ―
GO―20 M2FA | ―
GO―20 M3FY | ―
GO―20 M3FZ | ―
GO―20 M3FA | ―
GO―20 M4FY | ―
GO―20 M4FZ | ―
GO―20 M4FA | ―
GO―20 M5FY | ―
GO―20 M5FZ | ―
GO―20 M5FA | ―
GO―20 M1DY | ―
GO―20 M1DZ | ―
GO―20 M1DA | ―
GO―20 M2DY | ―
GO―20 M2DZ | ―
GO―20 M2DA | ―
GO―20 M3DY | ―
GO―20 M3DZ | ―
GO―20 M3DA | ―
GO―20 M4DY | ―
GO―20 M4DZ | ―
GO―20 M4DA | ―
GO―20 M5DY | ―
GO―20 M5DZ | ―
GO―20 M5DA | ―
GO―23 M1FY | ―
GO―23 M1FZ | ―
GO―23 M1FA | ―
GO―23 M2FY | ―
GO―23 M2FZ | ―
GO―23 M2FA | ―
GO―23 M3FY | ―
GO―23 M3FZ | ―
GO―23 M3FA | ―
GO―23 M4FY | ―
GO―23 M4FZ | ―
GO―23 M4FA | ―
GO―23 M5FY | ―
GO―23 M5FZ | ―
GO―23 M5FA | ―
GO―23 M1DY | ―
GO―23 M1DZ | ―
GO―23 M1DA | ―
GO―23 M2DY | ―
GO―23 M2DZ | ―
GO―23 M2DA | ―
GO―23 M3DY | ―
GO―23 M3DZ | ―
GO―23 M3DA | ―
GO―23 M4DY | ―
GO―23 M4DZ | ―
GO―23 M4DA | ―
GO―23 M5DY | ―
GO―23 M5DZ | ―
GO―23 M5DA | ―
GO―25 M1FY | ―
GO―25 M1FZ | ―
GO―25 M1FA | ―
GO―25 M2FY | ―
GO―25 M2FZ | ―
GO―25 M2FA | ―
GO―25 M3FY | ―
GO―25 M3FZ | ―
GO―25 M3FA | ―
GO―25 M4FY | ―
GO―25 M4FZ | ―
GO―25 M4FA | ―
GO―25 M5FY | ―
GO―25 M5FZ | ―
GO―25 M5FA | ―
GO―25 M1DY | ―
GO―25 M1DZ | ―
GO―25 M1DA | ―
GO―25 M2DY | ―
GO―25 M2DZ | ―
GO―25 M2DA | ―
GO―25 M3DY | ―
GO―25 M3DZ | ―
GO―25 M3DA | ―
GO―25 M4DY | ―
GO―25 M4DZ | ―
GO―25 M4DA | ―
GO―25 M5DY | ―
GO―25 M5DZ | ―
GO―25 M5DA | ―
GO―27 M1FY | ―
GO―27 M1FZ | ―
GO―27 M1FA | ―
GO―27 M2FY | ―
GO―27 M2FZ | ―
GO―27 M2FA | ―
GO―27 M3FY | ―
GO―27 M3FZ | ―
GO―27 M3FA | ―
GO―27 M4FY | ―
GO―27 M4FZ | ―
GO―27 M4FA | ―
GO―27 M5FY | ―
GO―27 M5FZ | ―
GO―27 M5FA | ―
GO―27 M1DY | ―
GO―27 M1DZ | ―
GO―27 M1DA | ―
GO―27 M2DY | ―
GO―27 M2DZ | ―
GO―27 M2DA | ―
GO―27 M3DY | ―
GO―27 M3DZ | ―
GO―27 M3DA | ―
GO―27 M4DY | ―
GO―27 M4DZ | ―
GO―27 M4DA | ―
GO―27 M5DY | ―
GO―27 M5DZ | ―
GO―27 M5DA | ―
別表2
製品名 | 製品コード
DREAM セメントレスステム | 4571559744852
4571559744869
4571559744876
4571559744883
4571559744890
4571559744906
4571559744913
4571559744920
4571559744937
4571559744944
4571559744951
4571559744968
4571559744975
4571559744982
4571559744999
4571559745002
4571559745019
4571559745026
4571559745033
4571559745040
4571559745057
4571559745064
別表3
製品名 | 製品コード
DREAM セメントレスステム | 4571559744852
4571559744869
4571559744876
4571559744883
4571559744890
4571559744906
4571559744913
4571559744920
4571559744937
4571559744944
4571559744951
4571559744968
4571559744975
4571559744982
4571559744999
4571559745002
4571559745019
4571559745026
4571559745033
4571559745040
4571559745057
4571559745064
別表4
製品名 | 製品コード
INITIA AGHAステム STD＃0 | 4547898442193
INITIA AGHAステム STD＃0.5 | 4547898442209
INITIA AGHAステム STD＃1 | 4547898442216
INITIA AGHAステム STD＃1.5 | 4547898442223
INITIA AGHAステム STD＃2 | 4547898442230
INITIA AGHAステム STD＃2.5 | 4547898442247
INITIA AGHAステム STD＃3 | 4547898442254
INITIA AGHAステム STD＃3.5 | 4547898442261
INITIA AGHAステム STD＃4 | 4547898442278
INITIA AGHAステム STD＃4.5 | 4547898442285
INITIA AGHAステム STD＃5 | 4547898442292
INITIA AGHAステム STD＃5.5 | 4547898442308
INITIA AGHAステム STD＃6 | 4547898442315
INITIA AGHAステム STD＃6.5 | 4547898442322
INITIA AGHAステム STD＃7 | 4547898442339
INITIA AGHAステム STD＃8 | 4547898442346
INITIA AGHAステム STD＃9 | 4547898442353
INITIA AGHAステム STD＃10 | 4547898442360
INITIA AGHAステム STD＃11 | 4547898442377
INITIA AGHAステム HO＃0 | 4547898442384
INITIA AGHAステム HO＃0.5 | 4547898442391
INITIA AGHAステム HO＃1 | 4547898442407
INITIA AGHAステム HO＃1.5 | 4547898442414
INITIA AGHAステム HO＃2 | 4547898442421
INITIA AGHAステム HO＃2.5 | 4547898442438
INITIA AGHAステム HO＃3 | 4547898442445
INITIA AGHAステム HO＃3.5 | 4547898442452
INITIA AGHAステム HO＃4 | 4547898442469
INITIA AGHAステム HO＃4.5 | 4547898442476
INITIA AGHAステム HO＃5 | 4547898442483
INITIA AGHAステム HO＃5.5 | 4547898442490
INITIA AGHAステム HO＃6 | 4547898442506
INITIA AGHAステム HO＃6.5 | 4547898442513
INITIA AGHAステム HO＃7 | 4547898442520
INITIA AGHAステム HO＃8 | 4547898442537
INITIA AGHAステム HO＃9 | 4547898442544
INITIA AGHAステム HO＃10 | 4547898442551
INITIA AGHAステム HO＃11 | 4547898442568
別表5
製品名 | 製品コード
INITIA AGHAステム STD＃0 | 4547898442193
INITIA AGHAステム STD＃0.5 | 4547898442209
INITIA AGHAステム STD＃1 | 4547898442216
INITIA AGHAステム STD＃1.5 | 4547898442223
INITIA AGHAステム STD＃2 | 4547898442230
INITIA AGHAステム STD＃2.5 | 4547898442247
INITIA AGHAステム STD＃3 | 4547898442254
INITIA AGHAステム STD＃3.5 | 4547898442261
INITIA AGHAステム STD＃4 | 4547898442278
INITIA AGHAステム STD＃4.5 | 4547898442285
INITIA AGHAステム STD＃5 | 4547898442292
INITIA AGHAステム STD＃5.5 | 4547898442308
INITIA AGHAステム STD＃6 | 4547898442315
INITIA AGHAステム STD＃6.5 | 4547898442322
INITIA AGHAステム STD＃7 | 4547898442339
INITIA AGHAステム STD＃8 | 4547898442346
INITIA AGHAステム STD＃9 | 4547898442353
INITIA AGHAステム STD＃10 | 4547898442360
INITIA AGHAステム STD＃11 | 4547898442377
INITIA AGHAステム HO＃0 | 4547898442384
INITIA AGHAステム HO＃0.5 | 4547898442391
INITIA AGHAステム HO＃1 | 4547898442407
INITIA AGHAステム HO＃1.5 | 4547898442414
INITIA AGHAステム HO＃2 | 4547898442421
INITIA AGHAステム HO＃2.5 | 4547898442438
INITIA AGHAステム HO＃3 | 4547898442445
INITIA AGHAステム HO＃3.5 | 4547898442452
INITIA AGHAステム HO＃4 | 4547898442469
INITIA AGHAステム HO＃4.5 | 4547898442476
INITIA AGHAステム HO＃5 | 4547898442483
INITIA AGHAステム HO＃5.5 | 4547898442490
INITIA AGHAステム HO＃6 | 4547898442506
INITIA AGHAステム HO＃6.5 | 4547898442513
INITIA AGHAステム HO＃7 | 4547898442520
INITIA AGHAステム HO＃8 | 4547898442537
INITIA AGHAステム HO＃9 | 4547898442544
INITIA AGHAステム HO＃10 | 4547898442551
INITIA AGHAステム HO＃11 | 4547898442568
別表6
製品名 | 製品コード
GMK SPHERE 大腿骨コンポーネント セメントレス | 7630040729512
7630040729697
7630040729574
7630040729710
7630040729598
7630040729734
7630040729611
7630040729758
7630040729635
7630040729772
7630040729659
7630040729796
7630040729673
7630040729567
7630040729703
7630040729581
7630040729727
7630040729604
7630040729741
7630040729628
7630040729765
7630040729642
7630040729789
7630040729666
7630040729802
7630040729680
別表7
製品名 | 製品コード
MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ | 7630345728562
7630345728579
7630345728586
7630345728593
7630345728609
7630345728616
7630345728623
7630345728630
7630345728647
7630345728654
7630345728661
7630345728678
7630345728685
7630345728692
7630345728708
7630345728715
7630345728722
7630345728739
7630345728746
7630345728753
7630345728760
7630345728777
7630345728784
7630345728791
7630345728807
7630345728814
7630345728821
7630345728838
7630345728845
7630345728852
7630345728869
7630345728876
7630040728201
7630040728218
7630040728225
7630040728256
7630040728263
7630971260504
7630971260511
7630971260528
7630040728232
7630040728249
7630040728270
7630971260535
7630971260542
別表8
製品名 | 製品コード
XS0608F | 4562316604908
XS0610F | 4562316604915
XS0612F | 4562316604922
XS0608B | 4562316604939
XS0610B | 4562316604946
XS0612B | 4562316604953
XS0810FP | 4562316604960
XS0812FP | 4562316604977
XS0806BP | 4562316604984
XS0808BP | 4562316604991
XS0810BP | 4562316605004
XS0812BP | 4562316605011
XS1006BP | 4562316605028
XS1007BP | 4562316605035
XS1008BP | 4562316605042
XS1010BP | 4562316605059
XS1012BP | 4562316605066
XS1005FW | 4562316605073
XS1006FW | 4562316605080
XS1007FW | 4562316605097
XS1008FW | 4562316605103
XSD0805FW | 4562316605110
XSD0806FW | 4562316605127
XSD0807FW | 4562316605134
XSD0808FW | 4562316605141
XSD1005FW | 4562316605158
XSD1006FW | 4562316605165
XSD1007FW | 4562316605172
XSD1008FW | 4562316605189
XS0808BD―15N | 4562316605196
XS0808BD―20N | 4562316605202
XS0810BD―15N | 4562316605219
XS0810BD―20N | 4562316605226
XS0812BD―15N | 4562316605233
XS0812BD―20N | 4562316605240
別表9
製品名 | 製品コード
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 70mm | 4589629331017
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 75mm | 4589629331024
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 80mm | 4589629331031
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 85mm | 4589629331048
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 90mm | 4589629331055
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 95mm | 4589629331062
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 100mm | 4589629331079
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 105mm | 4589629331086
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 110mm | 4589629331093
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 115mm | 4589629331109
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 120mm | 4589629331116
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 125mm | 4589629331123
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 130mm | 4589629331130
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 70mm(左スレッド) | 4589629331314
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 75mm(左スレッド) | 4589629331321
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 80mm(左スレッド) | 4589629331338
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 85mm(左スレッド) | 4589629331345
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 90mm(左スレッド) | 4589629331352
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 95mm(左スレッド) | 4589629331369
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 100mm(左スレッド) | 4589629331376
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 105mm(左スレッド) | 4589629331383
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 110mm(左スレッド) | 4589629331390
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 115mm(左スレッド) | 4589629331406
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 120mm(左スレッド) | 4589629331413
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 125mm(左スレッド) | 4589629331420
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 130mm(左スレッド) | 4589629331437